Plano de saúde não pode limitar atendimento de urgência apenas por 12 horas
Conheça os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio
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Não. O plano de saúde que limita o atendimento de urgência ou emergência a apenas 12 horas de internação, mesmo em contrato hospitalar, está agindo de forma abusiva. A limitação contrária à Lei 9.656/98 e decisões judiciais recentes, que reconhecem o direito do beneficiário à internação completa em casos urgentes.
Introdução
Muitas operadoras de planos de saúde condicionam a cobertura de internação em casos de urgência ou emergência ao cumprimento de um prazo de apenas 12 horas, passado esse prazo, o paciente teria de migrar para o SUS ou arcar com os custos. Essa prática se baseia na Resolução CONSU 13/98 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas é ilegal quando aplicada a planos com cobertura hospitalar. Neste artigo, explicamos por que essa limitação é abusiva e o que fazer diante da negativa.
O que diz a legislação?
A Lei 9.656/98 regula os planos de saúde e define, em seu artigo 35-C e no artigo 12, § V, “c”, que:
O atendimento em casos de urgência ou emergência deve ser garantido no prazo máximo de 24 horas após a contratação.
O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da referida lei, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura em casos de urgência e emergência é de 24 horas a partir da contratação. Assim, ultrapassado esse prazo, a negativa de cobertura mostra-se abusiva.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, quando há risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente, ainda que não cumprido o período de carência contratual. A norma visa assegurar o direito fundamental à saúde e à vida, que prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas.
Não pode haver limitação de valor, quantidade ou tempo para internação decorrente de urgência ou emergência.
Por isso, qualquer cláusula ou prática que restrinja a internação a apenas 12 horas em casos com cobertura hospitalar se mostra contrária à lei. E dependendo do caso, se a negativa causa intensa aflição e insegurança, pode gerar direito a indenização por danos morais.
Decisão judicial recente
Vejamos um julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo que entende pela abusividade da cláusula restritiva (TJSP; Apelação Cível 1004520-50.2025.8.26.0344 – Data do Julgamento: 20/11/2025):
A beneficiária ajuizou ação após ter negada a cobertura de atendimento de urgência, sob a justificativa de que o contrato só cobriria as primeiras 12 horas do atendimento durante o período de carência. A sentença declarou nula essa cláusula, condenou o plano ao reembolso de R$28.367,19 e fixou dano moral de R$10.000,00.
O juízo entende que a Lei nº 9.656/98, art. 35-C, garante cobertura obrigatória em urgência/emergência, mesmo no período de carência, quando há risco imediato de vida ou lesão irreparável. Ainda entendeu que a negativa de cobertura em momento de vulnerabilidade extrema gera dano moral, por impor sofrimento, medo e insegurança além do mero aborrecimento.
A decisão mostra que as cláusulas contratuais que limitam a cobertura de urgência às primeiras 12 horas são abusivas.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura para a cirurgia, você pode:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade da internação médica, reforçando a indicação.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
A limitação da cobertura de internação a apenas 12 horas em situações de urgência ou emergência para planos com cobertura hospitalar é prática ilegítima e abusiva. A legislação e a jurisprudência protegem a integralidade do atendimento, seja qual for o tempo necessário para estabilização ou tratamento. Se você ou alguém próximo está enfrentando essa restrição, é imprescindível buscar seus direitos imediatamente.
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