Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) deve ser fornecido pelo Plano de Saúde?
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Kadcyla (nome comercial do trastuzumabe entansina) é um medicamento inovador utilizado no tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente avançado não ressecável. Apesar de sua eficácia comprovada e registro na ANVISA, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. No entanto, decisões judiciais têm garantido o acesso a esse tratamento por meio de liminares.
Neste artigo iremos explicar a cobertura do Plano de Saúde e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
O que é o Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)?
O Kadcyla é um conjugado anticorpo-medicamento (ADC) que combina o anticorpo monoclonal trastuzumabe com o agente quimioterápico entansina. Essa combinação permite que o medicamento atue diretamente nas células cancerígenas que superexpressam a proteína HER2, proporcionando uma ação mais eficaz e com menos efeitos colaterais em comparação com a quimioterapia tradicional.
Por que os Planos de saúde negam a cobertura?
As operadoras de saúde frequentemente negam a cobertura do Kadcyla alegando que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que a indicação médica está fora da bula aprovada pela ANVISA. Contudo, essa justificativa tem sido considerada abusiva pelo Judiciário, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e o medicamento possui registro na ANVISA.
O Rol da ANS é apenas uma referência mínima e não pode limitar e impedir que o paciente obtenha o melhor tratamento para o seu caso. Medicamentos fora do Rol podem ser custeados e essa negativa de custeio pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
O Plano de Saúde deve custear o Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)?
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o tratamento do câncer. O Kadcyla possuí o registro na ANVISA, que é um atestado de segurança, eficiência e eficácia no tratamento em que é indicado.
Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) afirma que, havendo prescrição médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Ou seja, havendo indicação médica, o Plano deve fornecer o medicamento de alto custo Kadcyla.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Em quanto tempo é possível obter o medicamento?
O medicamento de alto custo pode ser obtido judicialmente em pouco tempo. A liminar é uma ferramenta jurídica eficaz para garantir o acesso imediato a tratamentos negados pelo plano de saúde. O pedido urgente pode ser deferido pelo juiz em até 72 horas (ou menos), determinando o fornecimento do medicamento ao paciente.
O pedido é feito à Justiça por meio de um advogado especializado em Direito da Saúde, que apresenta as provas da urgência da situação e da necessidade do tratamento, como laudos médicos, prescrições, receitas médicas e a negativa do plano.
Conclusão:
O Kadcyla representa uma esperança para pacientes com câncer de mama HER2-positivo. Diante de negativas injustificadas dos planos de saúde, a via judicial tem se mostrado eficaz para assegurar o direito ao tratamento adequado. É essencial que os pacientes estejam informados sobre seus direitos e busquem orientação jurídica especializada para garantir o acesso a terapias inovadoras e necessárias.
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