Kisqali® (Ribociclibe) deve ser custeado pelo plano de saúde ou pelo SUS?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O medicamento Kisqali® (princípio ativo Ribociclibe) representa um avanço significativo no tratamento de câncer de mama avançado ou metastático (HR+, HER2-) e possui registro junto à Anvisa.
Embora seja um medicamento essencial, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte de seus planos de saúde ou mesmo pelo SUS, o que gera uma barreira ao tratamento adequado. Neste artigo, você vai entender em quais situações planos de saúde e o SUS são obrigados a custear o Kisqali®, como proceder em casos de negativa, e quais são os direitos do paciente.
O que é o Kisqali® e para que serve?
O Kisqali® (Ribociclibe) é um medicamento antineoplásico oral, indicado principalmente para o tratamento do câncer de mama localmente avançado ou metastático, em mulheres na pré e pós-menopausa, com receptores hormonais positivos e HER2 negativo.
Ele atua inibindo enzimas CDK4/6, responsáveis pela multiplicação celular descontrolada, o que ajuda a retardar a progressão da doença.
O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que significa que pode ser prescrito e comercializado em todo o território nacional, atendendo aos requisitos da Lei nº 9.656/98, que obriga planos de saúde a custear medicamentos registrados pela agência.
O valor do tratamento é elevado, cada caixa pode ultrapassar R$ 25 mil, dependendo da dosagem, o que reforça a importância da cobertura pelo Plano ou SUS.
O Plano de Saúde deve custear o Kisqali?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), os medicamentos antineoplásicos de uso oral com registro na Anvisa devem ser custeados pelos planos de saúde sempre que houver prescrição médica fundamentada.
E ainda, o Ribociclibe (Kisqali) está incluído no Rol de Procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento específico de câncer de mama. Para outras indicações, ainda é possível buscar a cobertura judicialmente, pois o Rol da ANS atualmente é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Assim, se o médico responsável indicar o uso do Kisqali® com base em evidências científicas, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento.
Diversas decisões judiciais têm reconhecido o dever das operadoras de custear o tratamento com Kisqali®, especialmente em casos de câncer metastático e quando comprovada a urgência
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Fornecimento do medicamento pelo SUS:
O Sistema Único de Saúde (SUS) também pode ser obrigado a fornecer o medicamento Kisqali®, desde que o paciente comprove:
• Necessidade médica, atestada em relatório detalhado;
• Inexistência de alternativas terapêuticas disponíveis no SUS;
• Registro do medicamento na Anvisa;
• Incapacidade financeira de arcar com o tratamento.
Esses critérios seguem o entendimento do Tema 106 do STJ, que reconhece o direito do paciente ao medicamento fora da lista oficial do SUS, desde que preenchidos os requisitos acima. Quando há urgência, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, exigindo que o Estado (União, Estado ou Município) forneça o medicamento em poucos dias.
O que fazer em caso de negativa?
Infelizmente não é raro que pacientes recebam a negativa de custeio, tanto do Plano de Saúde, quanto do SUS. Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio do Kisqali®, siga estes passos:
1. Peça a negativa por escrito, conforme determina a Resolução Normativa nº 395 da ANS;
2. Reúna documentos médicos, como laudo detalhado, exames e prescrição do oncologista;
3. Procure um advogado especializado em Direito da Saúde, que poderá analisar o caso, orientar o paciente e buscar uma medida liminar, para obrigar o plano ou o SUS a fornecer o medicamento em caráter de urgência.
Conclusão:
O medicamento Kisqali® (Ribociclibe) é essencial no tratamento do câncer de mama e, por isso, deve ser custeado tanto pelos planos de saúde quanto pelo SUS. Negativas com base em “tratamento fora do rol da ANS” ou “falta de disponibilidade” não se sustentam juridicamente, e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir seu direito.
Com o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, assegurando o fornecimento do medicamento de forma rápida e segura.
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