Lemtrada® (Alemtuzumabe): o que fazer se o plano de saúde negar o custeio
Entenda a obrigatoriedade de custeio do Plano de Saúde.
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O Lemtrada® (Alemtuzumabe) é um medicamento de alto custo, indicado para o tratamento da Esclerose Múltipla do tipo remitente-recorrente, especialmente em pacientes com alta atividade da doença ou em falha terapêutica a outras substâncias.
Apesar de já ter registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil, muitos planos de saúde recusam o seu fornecimento, alegando, por exemplo, que ele “não está no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)” ou que a indicação “não se enquadra no contrato”.
Neste artigo, você vai entender a cobertura do Lemtrada® pelo Plano de Saúde e como proceder frente à negativa para agir rapidamente para garantir o tratamento.
O que é o Lemtrada® (Alemtuzumabe) e para que serve?
O Alemtuzumabe é um anticorpo monoclonal que atua contra a proteína CD52, presente em linfócitos T e B, e sua ação tem como objetivo reduzir a atividade inflamatória que caracteriza a esclerose múltipla, retardando a progressão da incapacidade física e as recidivas.
No Brasil, o medicamento foi aprovado pela ANVISA para tratamento de esclerose múltipla nas formas certas da doença. Ou seja, há registro para comércio no país, e há evidência científica o que torna a recusa do plano de saúde um ponto de atenção, quando há indicação médica.
Qual é o custo do medicamento?
O medicamento Lemtrada® (princípio ativo Alemtuzumabe) possui valores extremamente elevados no mercado brasileiro. O valor para 1 frasco-ampola (ex: 10 mg/ml, 1,2 mL) varia entre cerca de R$ 47.410,23 e R$ 64.044,58.
Devido ao alto custo, na maioria dos casos é necessário a cobertura do Plano de Saúde.
O Plano de Saúde é obrigado a cobrir o Lemtrada®?
Sim. O plano de saúde deve custear o Alemtuzumabe (Lemtrada®) quando houver prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do tratamento. Mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo a Esclerose Múltipla.
O medicamento possui Registro na Anvisa:
E ainda, de acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico. O Lemtrada® possuí o registro e tem sua eficácia comprovada, desta forma não pode ser chamado de “experimental”.
Autonomia do médico para indicar o melhor tratamento:
E por fim, judicialmente, a prescrição do médico assistente, ou seja, o médico que acompanha o paciente e conhece suas necessidades reais, é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Desta forma, quando indicado pelo médico, de forma fundamentada, o medicamento deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa do fornecimento de um medicamento tão essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do uso do medicamento indicado, e a urgência (se houver).
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento com o medicamento Lemtrada®, de forma imediata.
Cobertura do medicamento pelo SUS:
Vale destacar que, embora o foco seja o plano de saúde, o mesmo medicamento pode ser pleiteado junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) em casos de quadro grave, registro na ANVISA e ausência de alternativa terapêutica, por meio de ação judicial contra o Estado ou pedido administrativo.
Há relatórios da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) analisando o Alemtuzumabe para incorporação. Logo, há via alternativa para buscar o tratamento junto ao SUS.
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Conclusão:
Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Lemtrada® (Alemtuzumabe), não aceite essa negativa como definitiva. Há base legal, registro do medicamento e entendimento jurisprudencial favorável para pleitear o custeio.
Comprovação médica, suporte jurídico e a apresentação de uma ação com pedido de liminar podem reverter a recusa e garantir o tratamento essencial. Seu direito à saúde não pode depender apenas de cláusula contratual ou ausência no rol da ANS.
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