Lenalidomida (Revlimid) deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A Lenalidomida (Revlimid) é um agente imunomodulador de segunda geração, análogo da talidomida com maior potência e melhor perfil de tolerabilidade. Aprovada pela ANVISA em 2017 e comercializada no Brasi, representa avanço terapêutico fundamental no tratamento do mieloma múltiplo e síndromes mielodisplásicos. O medicamento age em múltiplos mecanismos incluindo modulação imunológica, inibição angiogênica e indução direta de apoptose de células tumorais.
Apesar de estar expressamente prevista no Rol da ANS para múltiplas indicações, pacientes ocasionalmente enfrentam negativas de cobertura. As operadoras alegam que seria medicamento de uso oral domiciliar sem cobertura obrigatória ou criam obstáculos burocráticos para autorização.
A Lenalidomida é componente essencial do arsenal terapêutico moderno para mieloma múltiplo, com evidências robustas demonstrando prolongamento de sobrevida e melhora de qualidade de vida. A negativa de cobertura, quando há prescrição fundamentada, é abusiva e ilegal.
O que é a Lenalidomida (Revlimid) e para que serve?
A Lenalidomida pertence à classe de fármacos imunomoduladores (IMiDs), desenvolvida como análogo mais potente e melhor tolerado da talidomida. O medicamento, de acordo com a bula, possui múltiplos mecanismos de ação antitumoral: efeito imunomodulador estimulando células T e células natural killer, inibição da angiogênese impedindo formação de novos vasos sanguíneos que nutrem o tumor, modulação do microambiente da medula óssea alterando interações entre células tumorais e estroma, e indução direta de apoptose nas células malignas.
O medicamento é administrado por via oral em cápsulas.
Principais indicações aprovadas pela ANVISA e previstas no Rol da ANS:
1. Mieloma múltiplo refratário/recidivado;
2. Mieloma múltiplo recém-diagnosticado pós-transplante autólogo;
3. Mieloma múltiplo recém-diagnosticado não elegível para transplante;
4. Síndrome mielodisplásica com deleção 5q.
O que é a Lenalidomida (Revlimid) e para que serve?
A Lenalidomida pertence à classe de fármacos imunomoduladores (IMiDs), desenvolvida como análogo mais potente e melhor tolerado da talidomida. O medicamento, de acordo com a bula, possui múltiplos mecanismos de ação antitumoral: efeito imunomodulador estimulando células T e células natural killer, inibição da angiogênese impedindo formação de novos vasos sanguíneos que nutrem o tumor, modulação do microambiente da medula óssea alterando interações entre células tumorais e estroma, e indução direta de apoptose nas células malignas.
O medicamento é administrado por via oral em cápsulas.
Principais indicações aprovadas pela ANVISA e previstas no Rol da ANS:
1. Mieloma múltiplo refratário/recidivado;
2. Mieloma múltiplo recém-diagnosticado pós-transplante autólogo;
3. Mieloma múltiplo recém-diagnosticado não elegível para transplante;
4. Síndrome mielodisplásica com deleção 5q.
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O plano deve custear a Lenalidomida (Revlimid)?
Sim, o Plano deve custear quando há indicação médica detalhada.
Para qualquer das indicações previstas no Rol da ANS, a cobertura é obrigatória. Ou seja, nas seguintes indicações:
• Mieloma múltiplo refratário/recidivado;
• Mieloma múltiplo recém-diagnosticado pós-transplante autólogo;
• Mieloma múltiplo recém-diagnosticado não elegível para transplante;
• Síndrome mielodisplásica com deleção 5q.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) devem ser custeados os tratamentos para as doenças com cobertura prevista em contrato, ou seja o mieloma. O medicamento possui o registro ativo na ANVISA, o que garante a sua segurança e eficácia para tratamento médico.
Mesmo para indicações fora do Rol da ANS, a cobertura pode ser exigida judicialmente. Pois o rol da ANS é apenas uma referência e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Quando houver a indicação médica detalhada, o Plano pode ser obrigado a custear.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e aos critérios administrativos e burocráticos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Lenalidomida quando há prescrição fundamentada para as indicações previstas no Rol: mieloma múltiplo refratário/recidivado, mieloma múltiplo recém-diagnosticado pós-transplante, mieloma múltiplo não elegível para transplante, ou síndrome mielodisplásica com deleção 5q.
O medicamento está no Rol da ANS nas Terapias Antineoplásicas Orais, e a cobertura é obrigatória. A negativa configura prática abusiva que viola direitos do consumidor e legislação de saúde suplementar. Pacientes possuem instrumentos jurídicos eficazes para garantir acesso ao tratamento de forma urgente.
Diante de negativa abusiva, é indicado buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
