Leqembi (Lecanemabe): Tratamento para Alzheimer deve ser garantido pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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O recente registro do medicamento Leqembi (lecanemabe) pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) reacendeu o debate jurídico sobre a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos inovadores para o Alzheimer em fase inicial. Com a aprovação regulatória no Brasil, o medicamento deixou de ser uma promessa em estudo para se tornar uma terapia disponível, ainda que de alto custo e com indicação clínica específica.
Apesar disso, é comum que pacientes e familiares se deparem com negativas automáticas das operadoras, geralmente fundamentadas na ausência do medicamento no rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas. O que muitos não sabem é que o registro na Anvisa altera significativamente o cenário jurídico, pois reforça a segurança, a eficácia e a legitimidade do tratamento indicado pelo médico assistente.
Diante desse contexto, torna-se essencial compreender quando a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.
O que é o Leqembi (Lecanemabe) e para que serve?
Leqembi é o nome comercial do lecanemabe, um medicamento biológico indicado para pacientes adultos com Alzheimer em fase inicial, geralmente associado a comprometimento cognitivo leve ou demência leve por Alzheimer, dentro de critérios clínicos específicos. Em termos simples, é uma terapia voltada a atuar em um dos marcadores ligados à doença, com o objetivo de retardar a progressão do declínio cognitivo em perfis de pacientes selecionados.
Por se tratar de medicamento com indicação restrita e exigência de monitoramento, é comum que o médico assistente precise detalhar critérios de elegibilidade, justificativa clínica e exame(s) que confirmem o tipo de quadro e a indicação adequada.
O Plano de Saúde é obrigado a custear o Leqembi (Lecanemabe)?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear o Leqembi sempre que houver indicação médica fundamentada. Mesmo que o medicamento não esteja expressamente previsto no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
• “Não está no rol da ANS”: isso, sozinho, justifica a negativa?
Não. Vale lembrar que o Rol é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol pode ocorrer desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
Toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, de acordo com a Lei 9.656/98. O Leqembi possui o registro, conferindo a eficácia e segurança do medicamento, e desta forma, não pode ser considerado “experimental”.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos ou outro critério administrativo, burocrático.
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Quais documentos são importantes para a concessão do medicamento?
Para um pedido bem feito (administrativo ou judicial), normalmente são indispensáveis:
Relatório médico detalhado (com CID, estágio, justificativa e urgência);
a prescrição do lecanemabe com posologia;
o histórico clínico e tratamentos anteriores (se houver); e
os exames e avaliações que sustentem o diagnóstico e o estágio.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
É possível conseguir liminar para garantir o tratamento?
Sim. Em casos de negativa indevida, é comum que o Judiciário conceda liminar para autorizar tratamentos médicos, especialmente quando:
• Existe risco de agravamento do quadro;
• A demora pode causar prejuízos à saúde da paciente.
A decisão urgente do juiz pode determinar o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde imediatamente.
Conclusão:
O Leqembi (lecanemabe) é um tratamento voltado ao Alzheimer em fase inicial e, por ser um medicamento de alto custo e com critérios específicos, enfrenta negativas frequentes pelos planos de saúde. Essas recusas, porém, não devem ser aceitas automaticamente. Com prescrição bem fundamentada, comprovação de elegibilidade clínica e documentação correta, é possível contestar a negativa e buscar a cobertura, inclusive pela via judicial, quando necessário.
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