Libtayo® (cemiplimabe) deve ser custeado pelo plano de saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Pacientes diagnosticados com câncer em estágios avançados ou com tumores agressivos frequentemente recebem indicação médica de imunoterapia como alternativa terapêutica eficaz. Entre esses medicamentos está o Libtayo® (cemiplimabe), utilizado principalmente em determinados tipos de câncer de pele e outras neoplasias específicas. Apesar da prescrição médica, muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde, geralmente sob alegações administrativas, como ausência no rol da ANS, custo elevado ou falta de previsão contratual.
O que poucos sabem é que a negativa automática nem sempre é válida. Quando o tratamento é essencial e indicado por profissional habilitado, a recusa pode ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
O que é o Libtayo® (cemiplimabe)?
O Libtayo®, de acordo com a bula, é um medicamento imunoterápico utilizado no tratamento de determinados tipos de câncer, especialmente aqueles em que o sistema imunológico precisa ser estimulado para combater as células tumorais. Ele pertence à classe dos inibidores de checkpoint imunológico, que atuam bloqueando mecanismos utilizados pelas células cancerígenas para escapar da resposta imune.
Em geral, sua indicação ocorre quando:
• o câncer está em estágio avançado;
• não houve resposta a tratamentos anteriores;
• o tumor apresenta características específicas;
• a imunoterapia é considerada a opção terapêutica mais adequada.
Por ser um tratamento de alto custo e altamente especializado, a prescrição costuma vir acompanhada de relatório médico detalhado justificando sua necessidade.
Plano de saúde é obrigado a custear o Libtayo®?
Sim, quando houver indicação médica o Plano de Saúde é obrigado a custear o Libtayo (cemiplimabe). Quando há prescrição fundamentada, diagnóstico compatível e demonstração de necessidade clínica, a negativa tende a ser considerada abusiva.
• A ausência no Rol da ANS justifica a negativa?
Atualmente o medicamento não está incluído no Rol da ANS, que é a lista de cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde são obrigados a oferecer no Brasil. Entretanto, a ausência na lista não justificativa automaticamente a negativa.
O rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, mas não esgota todas as possibilidades terapêuticas existentes, ou seja, não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. A cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol pode ocorrer desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
E ainda, toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, de acordo com a Lei 9.656/98. O Libtayo possui o registro, conferindo a eficácia e segurança do medicamento, e desta forma, não pode ser considerado “experimental”.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos ou outro critério, seja administrativo ou burocrático. Desta forma, se o médico indicou o medicamento oncológico Libtayo, este deve ser fornecido.
