Marstacimab: direitos à cobertura pelo plano de saúde no tratamento da hemofilia A e B
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O plano de saúde pode negar o Marstacimab? Saiba quando o direito à cobertura existe.
Mesmo que o Marstacimab ainda não esteja no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ele pode ser coberto pelo plano quando houver prescrição médica fundamentada e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a negativa pode, então, ser tida como abusiva.
Introdução
O Marstacimabe desponta como uma esperança para pacientes com Hemofilia A ou Hemofilia B, doenças graves de coagulação sanguínea que comprometem a qualidade de vida. Apesar de sua importância, não é raro que planos de saúde se recusem a fornecê-lo, alegando que “não está no rol da ANS”, que é “experimental” ou que o uso domiciliário não está coberto.
Neste artigo, vamos explicar como o Marstacimab atua, por que os planos negam, o que dizem a legislação e os tribunais e como o paciente pode efetivar seu direito.
O que é a Hemofilia A e Hemofilia B?
Hemofilia A e hemofilia B são distúrbios genéticos de sangramento causados por uma disfunção ou deficiência do fator de coagulação VIII (FVIII) ou IX (FIX), respectivamente. Pacientes com essas hemofilias não conseguem coagular adequadamente e podem sangrar por mais tempo do que o normal após lesão ou cirurgia. Eles também podem ter sangramento espontâneo em músculos, articulações e órgãos, o que pode ser fatal.
O que é o Marstacimabe?
O Marstacimabe é um anticorpo monoclonal humano (IgG1) projetado para atuar no domínio Kunitz-2 do fator inibidor da via do fator tecidual (TFPI), uma proteína que regula a formação de coágulos. Pensado para uso profilático em hemofilia A grave ou B moderada a grave, independentemente da presença de inibidores, o medicamento promete reduzir episódios hemorrágicos, minimizando internações, complicações e impacto na rotina do paciente.
Por que os planos de saúde recusam?
As recusas mais comuns envolvem:
• Ausência do Marstacimab no Rol da ANS.
• Afirmativa de que o tratamento teria “caráter experimental”, ainda em fase de pesquisa.
• Alegação de que o uso domiciliário não é coberto.
• Altíssimo custo do medicamento ou alegação de limitação contratual.
Fundamento jurídico para exigir a cobertura
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Além do mais, o medicamento possui registro na ANVISA, o que garante sua eficácia e segurança.
A Lei n.º 14.454/2022 reforça que o Rol da ANS é apenas referência mínima; procedimentos ou medicamentos fora do rol podem ser exigidos se indicados com prescrição médica detalhada.
Jurisprudência brasileira reconhece que, se há prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa, o plano não pode recusar automaticamente.
A prescrição médica detalhada (diagnóstico, justificativa terapêutica, assinatura) aparece como elemento decisivo nas ações.
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Como agir se o plano negar
• Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
• Reúna os documentos médicos, como laudo médico com CID, indicação técnica, demonstrando a necessidade do tratamento com o medicamento e os riscos caso não seja feito;
• Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Perguntas Frequentes
1. O Marstacimabe está no rol da ANS?
Não. Mas isso não impede que seja exigido judicialmente.
2. Posso pedir liminar para conseguir?
Sim, sobretudo em casos urgentes.
3. Tenho que pagar antes?
Não necessariamente. Se o plano negar, pode-se buscar reembolso, desde que haja comprovação.
4. Esse medicamento será coberto automaticamente quando estiver no rol?
Em tese sim, mas o prazo para inclusão pode variar e a reivindicação judicial pode antecipar o acesso. Na prática, muitos planos de saúde ainda negam medicamentos e procedimentos cirúrgicos que estão listados.
Conclusão
O Marstacimab representa uma alternativa terapêutica importante para pacientes com hemofilia A ou B, e sua cobertura pelo plano de saúde pode (e deve) ser solicitada. A negativa merece contestação, principalmente se houver prescrição médica, registro da Anvisa e urgência clínica. A informação, documentação e orientação jurídica fazem a diferença.
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