Medicamento de Uso Domiciliar: o Plano pode negar por ser aplicado em casa?
Entenda os seus direitos, o entendimento do STJ e em quais situações a negativa é ilegal.
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Essa é uma das dúvidas mais comuns entre pacientes que dependem de medicamentos de uso contínuo: se o médico prescreveu, por que o plano de saúde pode se recusar a fornecer?
A resposta envolve uma das exclusões mais antigas e mais debatidas da legislação de saúde suplementar no Brasil. O art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98 permite que os planos de saúde excluam da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Isso atinge milhares de pacientes que utilizam medicamentos aplicados em casa, como canetas injetáveis, comprimidos de uso contínuo e substâncias controladas.
Neste artigo, explicamos com transparência o que a lei realmente diz, como o STJ vem interpretando essa exclusão, quais medicamentos são mais afetados e, principalmente, em quais situações a negativa é ilegal, mesmo que o medicamento seja aplicado fora do hospital.
Entenda:
Sim, em regra o plano de saúde pode negar medicamentos de uso domiciliar. A negativa é ilegal em três situações: quando o medicamento é antineoplásico oral, quando faz parte de regime de internação domiciliar (home care) ou quando exige supervisão direta de profissional de saúde para ser aplicado, caso em que é considerado medicação ambulatorial, e não domiciliar.
O que é “medicamento de uso domiciliar” na lei?
A expressão “medicamento de uso domiciliar” não possui uma definição legal precisa, e isso é parte do problema. O que a Lei n. 9.656/98 faz é prever, no art. 10, inciso VI, que o plano-referência de assistência à saúde não cobre o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS reforça essa exclusão no art. 17, parágrafo único, inciso VI, ao dispor que não são de cobertura obrigatória os medicamentos administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde.
Na prática, o STJ já definiu o que significa “domiciliar” nesse contexto. Nas palavras da Ministra Nancy Andrighi, o que caracteriza o medicamento como de uso domiciliar é o fato de ser administrado em ambiente externo ao de unidade de saúde, ou seja, fora de hospitais, clínicas ou consultórios médicos (REsp 2.203.202/PR, 3a Turma, julgado em 10/06/2025, Informativo 855).
Em termos simples: se o paciente compra o medicamento na farmácia, leva para casa e toma ou aplica sozinho, sem a presença de um profissional de saúde, esse medicamento é classificado como de uso domiciliar. Essa classificação é independente da gravidade da doença, do custo do medicamento ou da necessidade clínica do paciente.
O que o STJ já decidiu sobre o tema?
A jurisprudência do STJ sobre medicamentos de uso domiciliar é atualmente a mais importante referência para quem enfrenta uma negativa. A posição do tribunal tem se consolidado de forma desfavorável ao paciente nos casos em que o medicamento é genuinamente de uso domiciliar, mas favorável quando o medicamento exige supervisão profissional.
A regra geral é clara: a exclusão é lícita.
A 3a Turma do STJ, no REsp 1.692.938/SP (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021), fixou a tese de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
A 4a Turma seguiu o mesmo entendimento. O Ministro Luis Felipe Salomão, no REsp 1.883.654/SP (julgado em 2021), alertou que a judicialização da saúde exige cautela para não transferir irrestritamente ao setor privado o atendimento de um direito fundamental que deve ser complementar, e reforçou a importância do equilíbrio financeiro-atuarial dos planos.
O cenário no STJ é, portanto, desfavorável para quem busca judicialmente a cobertura de medicamentos genuinamente aplicados em casa, sem supervisão profissional. É essencial que o paciente tenha essa informação antes de decidir ingressar com uma ação judicial.
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Quando a negativa é ilegal? As três exceções que o STJ reconhece
Apesar da regra geral desfavorável, o próprio STJ reconhece três situações em que o plano de saúde não pode negar o medicamento, mesmo que ele seja aplicado fora do hospital.
A primeira exceção são os antineoplásicos orais. Medicamentos para tratamento de câncer administrados por via oral (quimioterapia em comprimido) são de cobertura obrigatória por força do art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei 9.656/98.
Essa exceção abrange também os medicamentos correlacionados ao tratamento oncológico, como antieméticos e adjuvantes. A Súmula 95 do TJSP reforça esse entendimento no maior tribunal do país. Vejamos:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico”.
A segunda exceção é a medicação assistida em regime de internação domiciliar (home care). Quando o paciente está em regime de internação domiciliar substitutiva da hospitalar, os medicamentos utilizados nesse contexto são de cobertura obrigatória, pois integram a internação. O STJ reconheceu expressamente essa exceção no REsp 1.873.491/SP.
A terceira exceção, e a mais relevante para a maioria dos pacientes, é a medicação que exige supervisão direta de profissional de saúde. O STJ fixou o entendimento de que a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar, sendo classificada como de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida (REsp 1.927.566/RS, 3a Turma, julgado em 24/08/2021; AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, 2a Seção, julgado em 29/11/2022).
Essa terceira exceção ganhou ainda mais força com a decisão da Ministra Daniela Teixeira no REsp 2.216.335/MG (3a Turma, julgado em 12/08/2025), que afirmou que o medicamento injetável que exige aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado não se enquadra como de uso domiciliar, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida, afastando a exclusão do art. 10, VI.
Esse critério funcional (o que importa é se o medicamento exige ou não supervisão profissional, e não apenas onde ele é aplicado) é a principal ferramenta jurídica disponível para o paciente que precisa de medicamentos injetáveis e teve a cobertura negada.
O que fazer se o plano negou o medicamento alegando “uso domiciliar”?
A primeira providência é solicitar a negativa formal por escrito, com a justificativa completa da operadora. Esse documento é essencial para qualquer medida posterior.
O segundo passo, é buscar um laudo médico detalhado. Se existe possibilidade clínica de que a aplicação do medicamento ocorra em ambiente ambulatorial, sob supervisão profissional, o laudo deve indicar isso expressamente. Esse é o ponto que transforma a classificação jurídica do medicamento e afasta a exclusão da Lei. Especialmente se o medicamento é usado no tratamento do câncer ou efeitos adversos.
• O laudo médico circunstanciado deve conter:
Diagnóstico com CID, histórico de tratamentos anteriores e suas falhas, justificativa técnica para o medicamento prescrito (e não para alternativas), indicação do ambiente de aplicação (ambulatorial, quando possível, com explicação da necessidade de supervisão), e informação sobre a urgência do tratamento e os riscos concretos de não tratar.
O úlimo passo é buscar a orientação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde. É o profissional mais adequado para analisar o caso, a legislação aplicável e a jurisprudência. Quando a ação é viável, o instrumento processual adequado é a tutela de urgência (art. 300 do CPC), que permite obter o medicamento antes da sentença definitiva, se houver urgência.
Conclusão:
A exclusão de medicamentos de uso domiciliar é uma das questões mais complexas do Direito à Saúde no Brasil. A regra geral, é de que o Plano pode negar medicamentos domiciliares. Mas as exceções resguardam os direitos do paciente. Se o medicamento é antineoplásico oral, se integra um regime de internação domiciliar, ou se exige supervisão direta de profissional de saúde para ser aplicado, a negativa é ilegal.
Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde com base na exclusão de medicamento de uso domiciliar, procure orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde para verificar se o seu caso se enquadra nas exceções legais.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
