Medicamento fora do Rol da ANS deve ser custeado pelo plano de saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Um dos motivos mais frequentes de negativa pelos planos de saúde é a alegação de que determinado medicamento não consta no Rol da ANS. Essa justificativa é apresentada mesmo quando o tratamento é essencial, prescrito pelo médico assistente e indispensável à preservação da saúde ou da vida do paciente.
O que muitos consumidores não sabem é que estar fora do Rol da ANS não significa, automaticamente, que o plano pode negar o medicamento. Pelo contrário: em diversas situações, a negativa é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
Neste artigo, você vai entender o que é o Rol da ANS, quando o medicamento fora do Rol deve ser custeado e como agir diante da negativa do plano de saúde.
O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que estabelece a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários.
Ele funciona como um piso assistencial, ou seja:
• define o mínimo que deve ser coberto;
• não esgota todas as possibilidades de tratamento existentes;
• não acompanha, na mesma velocidade, os avanços da medicina.
Por isso, o simples fato de um medicamento não constar no Rol não autoriza automaticamente a negativa.
Quais são os requisitos para obrigar o plano a custear medicamento fora do Rol?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou critérios que vêm sendo aplicados pelos tribunais. Em linhas gerais, o custeio é possível quando houver:
1. Prescrição médica fundamentada, com justificativa técnica da escolha do medicamento;
2. Comprovação da necessidade clínica, especialmente em casos graves ou progressivos;
3. Inexistência de substituto terapêutico eficaz previsto no Rol da ANS;
4. Comprovação de eficácia do medicamento, com respaldo científico;
5. Doença coberta pelo contrato do plano de saúde.
Quando esses elementos estão presentes, a recusa do plano tende a ser considerada ilegal.
A Lei nº 14.454/2022 reforçou esse entendimento ao estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui caráter exemplificativo.
Esses critérios já vinham sendo aplicados pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e foram incorporados expressamente à lei, consolidando o entendimento de que a ausência do procedimento no Rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura.
Medicamentos de Alto Custo devem ser cobertos pelo Plano de Saúde?
Em regra, todo medicamento indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde particular, quanto pelo SUS.
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Além do paciente estar protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), os medicamentos que estão presentes no Rol da ANS, devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
Desta forma, se a doença está prevista na CID, e o medicamento está presente no Rol da ANS, este deve ser fornecido pelo Plano de Saúde. A negativa seria abusiva e ilegal.
A Justiça entende que o Plano deve custear o medicamento indicado pelo médico que acompanha o paciente:
O médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo ou não, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave. Essa negativa, muitas das vezes, pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa, assim como o SUS também deve fornecer a negativa administrativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que todo o tratamento seja custeado, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Através de uma medida liminar, quando há urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra.
Quando existe a obrigação legal do custeio, por se tratar de situações de urgência, em regra, a Justiça determina o fornecimento imediato do medicamento, buscando garantir o melhor estado de saúde do paciente.
Conclusão:
O fato de um medicamento não constar no Rol da ANS não autoriza automaticamente a negativa pelo plano de saúde. Quando há prescrição médica fundamentada, necessidade clínica comprovada e inexistência de alternativa eficaz, a cobertura é devida. Nesses casos, a negativa é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive por meio de liminar.
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