Melfalano (Alkeran®) deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Melfalano (Alkeran) é um agente alquilante clássico, utilizado no tratamento de neoplasias hematológicas e tumores sólidos há décadas. Aprovado para tratamento de mieloma múltiplo, permanece componente fundamental do arsenal terapêutico oncológico, especialmente como regime de condicionamento pré-transplante autólogo de células-tronco e em esquemas combinados para pacientes idosos não elegíveis para transplante.
O medicamento age através de ligações covalentes com o DNA celular, causando quebras de cadeia e interferindo na replicação das células tumorais. Apesar de estar expressamente previsto no Rol da ANS, pacientes ocasionalmente enfrentam negativas de cobertura. As operadoras alegam que seria medicamento de uso oral domiciliar sem cobertura obrigatória ou criam obstáculos burocráticos para autorização.
A negativa de cobertura, quando há prescrição fundamentada, é abusiva e ilegal.
O que é o Melfalano (Alkeran) e para que serve
O Melfalano pertence à classe de agentes alquilantes bifuncionais, derivados da mostarda nitrogenada. Sua estrutura química permite formação de ligações covalentes com grupos guanina do DNA celular, resultando em quebras de cadeia de DNA e formação de ligações cruzadas inter e intracadeias. Esse mecanismo interfere na replicação e transcrição do DNA, impedindo divisão celular e levando à morte de células tumorais.
O medicamento é administrado por via oral (comprimidos de 2 mg) ou via intravenosa (pó liofilizado 50 mg).
Principais indicações aprovadas e previstas no Rol da ANS:
• Mieloma múltiplo;
• Câncer avançado de ovário.
O plano deve custear o Melfalano (Alkeran)?
Sim, o Plano de Saúde deve custear quando houver indicação médica detalhada.
O Melfalano consta expressamente no Rol de Procedimentos da ANS nas Terapias Antineoplásicas Orais para Tratamento do Câncer. Isso significa que a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica fundamentada para as indicações previstas.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) a cobertura é obrigatória pois o Plano deve custear o tratamento adequado para as doenças que possuem cobertura contratual, como o câncer. E ainda, o medicamento possuí registro na ANVISA, o que confere sua segurança e eficiência.
Mesmo para indicações que não estão expressas no Rol, é possível buscar a cobertura judicialmente. Pois o rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e aos critérios administrativos e burocráticos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos. Se houver a indicação, deve ser custeada pelo Plano.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Melfalano quando há prescrição fundamentada para as indicações previstas no Rol: mieloma múltiplo (qualquer fase) ou câncer avançado de ovário. O medicamento está no Rol da ANS nas Terapias Antineoplásicas Orais, e a cobertura é obrigatória.
A negativa configura prática abusiva que viola direitos do consumidor e legislação de saúde suplementar. Pacientes possuem instrumentos jurídicos eficazes para garantir acesso ao tratamento de forma urgente. Diante de uma negativa abusiva, é indicado buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
