Mepolizumabe (Nucala®) deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda quando a cobertura pode ser obrigatória e o que fazer em caso de negativa
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O Mepolizumabe (Nucala®) é um medicamento biológico utilizado no tratamento de doenças inflamatórias eosinofílicas, como asma eosinofílica grave e outras condições específicas. Quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva.
O que é o Mepolizumabe (Nucala®)?
O Mepolizumabe é um medicamento biológico que atua diretamente sobre a interleucina-5 (IL-5), proteína responsável pelo crescimento e sobrevivência dos eosinófilos, células envolvidas em diversos processos inflamatórios.
Ao reduzir a atividade dessas células, o medicamento contribui para o controle de doenças caracterizadas por inflamação eosinofílica persistente.
O tratamento é administrado por meio de aplicação subcutânea e costuma ser indicado por médicos especialistas após avaliação criteriosa do quadro clínico do paciente.
Para quais doenças o Mepolizumabe é indicado?
De acordo com as indicações aprovadas pela ANVISA, o medicamento pode ser utilizado em situações específicas, incluindo:
• Asma eosinofílica grave;
• Granulomatose eosinofílica com poliangiite (EGPA);
• Síndrome hipereosinofílica;
• Rinossinusite crônica com pólipos nasais, em determinadas circunstâncias;
• Outras indicações reconhecidas conforme avaliação médica individualizada.
O uso do medicamento normalmente ocorre quando os tratamentos convencionais não foram suficientes para controlar a doença.
O Mepolizumabe possui cobertura obrigatória pela ANS?
Em determinadas indicações, sim.
A ANS incorporou o Mepolizumabe ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para situações específicas, observadas as Diretrizes de Utilização (DUTs) estabelecidas pela agência reguladora.
Isso significa que, quando o paciente se enquadra nos critérios definidos pela ANS, a cobertura tende a ser obrigatória pelos planos de saúde regulamentados. Entretanto, mesmo quando há discussão sobre o enquadramento nas DUTs, a análise jurídica do caso continua sendo importante, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada e risco de agravamento da doença.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, serve como referência mínima, não podendo limitar o acesso a tratamentos eficazes e necessários.
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Quais são os motivos mais comuns para a negativa do plano de saúde?
As operadoras costumam apresentar justificativas como:
• ausência de previsão contratual;
• alegação de não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS;
• medicamento de alto custo;
• indicação fora das hipóteses previstas pela operadora;
• interpretação restritiva das coberturas contratadas.
Nem toda negativa, porém, é necessariamente válida. Cada situação exige análise individualizada da documentação médica e das circunstâncias clínicas do paciente.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência ou emergência, peça para o médico deixar registrado de forma clara no laudo.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O Mepolizumabe (Nucala®) representa uma importante alternativa terapêutica para pacientes que convivem com doenças eosinofílicas graves e de difícil controle. Diante da negativa de cobertura, é importante compreender que o caso deve ser analisado individualmente, levando em consideração a prescrição médica, as normas da ANS e as particularidades clínicas do paciente.
Buscar orientação especializada pode ser o primeiro passo para compreender os direitos envolvidos e garantir o acesso ao tratamento indicado.
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Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
