Metotrexato deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e como agir diante de uma negativa de custeio.
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O Metotrexato é quimioterápico utilizado no tratamento de leucemia linfoblástica aguda, linfomas, câncer de mama, sarcoma osteogênico, câncer de cabeça e pescoço e tumor trofoblástico gestacional. É componente essencial dos protocolos de tratamento, especialmente na leucemia linfoblástica aguda, onde atua em todas as fases (indução, consolidação e manutenção) prevenindo recidiva da doença e infiltração no sistema nervoso central.
O medicamento está expressamente incluído no Rol da ANS para seis indicações oncológicas como terapia antineoplásica oral. Além disso, quando administrado por via injetável (intravenosa ou intratecal), possui cobertura obrigatória.
Apesar da cobertura assegurada por Lei, pacientes ainda enfrentam negativas de custeio. Quando houver indicação médica, a negativa é abusiva.
O que é o Metotrexato e para que serve:
O Metotrexato é antimetabólito análogo do ácido fólico. Age como falso substrato competindo com ácido fólico pela enzima di-hidrofolato redutase. Ao bloquear essa enzima, impede conversão de di-hidrofolato em tetrahidrofolato, forma ativa do ácido fólico essencial para síntese de nucleotídeos (timidina e purinas). Sem nucleotídeos, células não conseguem sintetizar DNA e RNA, bloqueando divisão celular e causando morte de células em proliferação rápida.
• Indicações oncológicas aprovadas pela Anvisa (conforme bula):
Leucemia linfoblástica aguda (tratamento e profilaxia de meningite leucêmica);
Linfomas não-Hodgkin;
Linfoma de Burkitt;
Câncer de mama;
Carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço;
Carcinoma de pulmão (especialmente células pequenas);
Sarcoma osteogênico;
Neoplasias trofoblásticas gestacionais (coriocarcinoma, mola hidatiforme).
• Indicações não-oncológicas:
Além do câncer, Metotrexato é utilizado em doses mais baixas para doenças autoimunes como artrite reumatoide, artrite psoriásica e psoríase grave. Nessas indicações reumatológicas, age como imunossupressor modulando resposta autoimune.
Inclusão expressa no Rol da ANS:
O Metotrexato está expressamente incluído nas Terapias Antineoplásicas Orais para Tratamento do Câncer para as seguintes indicações:
1. Cabeça e pescoço – Sem especificação de fase da doença;
2. Linfoma não-Hodgkin – Sem especificação de fase da doença;
3. LLA – Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda – Sem especificação de fase da doença;
4. Mama – Sem especificação de fase da doença;
5. Sarcoma osteogênico – Sem especificação de fase da doença;
6. Tumor trofoblástico gestacional – Sem especificação de fase da doença.
Os medicamentos presentes no Rol da ANS devem ser custeados, obrigatoriamente, pelos Planos de Saúde.
Papel fundamental na Leucemia linfoblástica aguda:
Conforme protocolos estabelecidos por centros de referência mundial como St. Jude Children’s Research Hospital e diretrizes clínicas internacionais, na leucemia linfoblástica aguda o Metotrexato é componente essencial em todas as fases terapêuticas.
Sua utilização abrange desde prevenção de infiltração no sistema nervoso central até tratamento de manutenção prolongada que previne recidiva da doença.
Tanto na fase de consolidação, quanto na fase de manutenção, e no tratamento de recidiva no sistema nervoso central, o Metotrexato tem papel especial no tratamento da doença, seja com aplicação intravenosa ou intratecal.
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Cobertura obrigatória dos Planos de Saúde:
O Metotrexato possui cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde em ambas as formulações, porém por fundamentos legais diferentes:
• Para a formulação oral (comprimidos):
Expressamente listada no Rol da ANS como Terapia Antineoplásica Oral. Classificação como antineoplásico oral assegura cobertura obrigatória, de acordo com a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde):
Art. 12, inciso I, alínea “d” estabelece cobertura obrigatória de quimioterápicos antineoplásicos domiciliares de uso oral.
A Lei 14.454/2022 reforçou e consolidou a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para tratamento domiciliar, desde que registrados na Anvisa e prescritos por médico. Como é o caso do Metotrexato.
• Para a formulação Injetável (intravenosa ou intratecal):
Como medicamento oncológico injetável registrado na Anvisa, possui cobertura obrigatória automática para indicações em bula, independentemente de estar listado no Rol da ANS.
Outro entendimento já bastante pacificado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é que as operadoras de planos de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (AgInt no REsp 2.057.814-SP).
O meu Plano negou, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença, e por isso, liminares podem ser deferidas entre 24 e 72 horas.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Metotrexato quando há prescrição fundamentada para tratamento oncológico. O medicamento está expressamente incluído no Rol da ANS (RN 465/2021) como terapia antineoplásica oral para câncer de cabeça e pescoço, linfoma não-Hodgkin, leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda, câncer de mama, sarcoma osteogênico e tumor trofoblástico gestacional, todas sem especificação de fase da doença.
Como medicamento antineoplásico oral registrado na Anvisa, possui cobertura obrigatória assegurada pela Lei 9.656/98 e Lei 14.454/2022. A negativa configura prática abusiva que viola direitos do paciente e pode comprometer chance de remissão e sobrevida. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
