Mielotomia deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os critérios do Rol da ANS e como garantir cobertura para esse procedimento neurocirúrgico
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Sim, o plano de saúde deve custear a Mielotomia quando o paciente preenche os critérios da DUT 17 do Rol da ANS (RN 465/2021). Por estar expressamente prevista no Rol como Cordotomia-Mielotomias por Radiofrequência, o plano não pode alegar ausência de previsão contratual nem questionar a indicação médica quando os critérios estão preenchidos.
O que é a Mielotomia e como funciona
A Mielotomia é procedimento neurocirúrgico de alta complexidade que consiste em uma intervenção estrutural na medula espinhal. Na modalidade prevista no Rol da ANS, Cordotomia-Mielotomias por Radiofrequência, o procedimento utiliza energia de radiofrequência para interromper seletivamente vias nervosas específicas na medula espinhal responsáveis pela condução de estímulos dolorosos ou de impulsos motores causadores de espasticidade grave.
Por ser intervenção direta na região medular, a mielotomia exige estrutura hospitalar de alta complexidade, equipe neurocirúrgica altamente especializada, suporte de UTI no pós-operatório e tecnologias de monitorização neurofisiológica durante o procedimento. Sua realização é criteriosamente indicada após esgotamento das alternativas terapêuticas menos invasivas.
Por que a radiofrequência:
A radiofrequência permite controle preciso da extensão e profundidade da lesão na medula, reduzindo riscos de danos às vias nervosas adjacentes. Isso é especialmente importante em pacientes oncológicos debilitados ou em pacientes com espasticidade grave, onde o objetivo é aliviar a dor ou reduzir a rigidez muscular preservando ao máximo outras funções neurológicas.
Critérios do Rol da ANS para cobertura obrigatória
Conforme DUT 17 do Anexo II da RN 465/2021, a cobertura da Cordotomia-Mielotomias por Radiofrequência é obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
1. Dor de origem neoplásica:
Pacientes com dor causada por tumor maligno que não respondeu adequadamente a tratamentos analgésicos convencionais, incluindo opioide em doses adequadas, bloqueios nervosos periféricos e outras técnicas analgésicas menos invasivas. A mielotomia nesse contexto é indicada para pacientes oncológicos com dor refratária grave que compromete qualidade de vida e que têm expectativa de vida suficiente para se beneficiar do procedimento.
2. Espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores para tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque):
Pacientes com paraplegia que não deambulam e que apresentam espasticidade grave causando dor nociceptiva severa, dor aguda ou em padrão de choque, que não respondeu ao tratamento clínico convencional com medicamentos antiespasmódicos (baclofeno, tizanidina, diazepam) e outras intervenções menos invasivas.
Ponto importante sobre os critérios:
A DUT 17 é objetiva e não exige cumprimento de ambos os critérios simultaneamente, basta que o paciente preencha um deles. Quando o neurocirurgião documenta que o paciente se enquadra em qualquer um dos critérios com justificativa técnica adequada, a cobertura é obrigatória. O plano não pode criar critérios adicionais ou mais restritivos que os previstos no Rol.
O que está coberto além do ato cirúrgico
A cobertura do procedimento de mielotomia não se limita ao ato cirúrgico em si. O plano é obrigado a custear integralmente:
Internação hospitalar pelo período necessário pré e pós-operatório, taxas de centro cirúrgico e UTI quando necessária, honorários da equipe médica completa (neurocirurgião, anestesista e auxiliares), materiais e equipamentos necessários ao ato operatório (incluindo equipamento de radiofrequência e demais materiais cirúrgicos com registro na Anvisa), exames pré-operatórios necessários (imagem, laboratoriais, avaliação anestésica) e acompanhamento médico durante toda a internação.
O STJ consolidou no REsp 1.673.822/RJ (Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, março/2018) que é vedado ao plano cobrir a cirurgia e negar materiais indispensáveis ao seu sucesso. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano cobrir apenas o ato cirúrgico e não os materiais necessários representa situação de desvantagem exagerada, vedada pelo CDC.
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O plano não pode interferir na conduta do neurocirurgião
A escolha da técnica específica para a mielotomia, bem como a decisão de realizá-la em vez de outras abordagens, é prerrogativa exclusiva do neurocirurgião. O plano de saúde pode definir quais procedimentos estão cobertos, mas não pode definir como o tratamento será realizado nem sugerir alternativas diferentes das indicadas pelo especialista.
Conforme consolidado pelo TJDFT em acórdão de fevereiro/2024 (Acórdão 1814621, 0724238-95.2022.8.07.0003, Relator Des. Alfeu Machado, 6ª Turma Cível): “compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.”
O que está coberto além do ato cirúrgico
A cobertura do procedimento de mielotomia não se limita ao ato cirúrgico em si. O plano é obrigado a custear integralmente:
Internação hospitalar pelo período necessário pré e pós-operatório, taxas de centro cirúrgico e UTI quando necessária, honorários da equipe médica completa (neurocirurgião, anestesista e auxiliares), materiais e equipamentos necessários ao ato operatório (incluindo equipamento de radiofrequência e demais materiais cirúrgicos com registro na Anvisa), exames pré-operatórios necessários (imagem, laboratoriais, avaliação anestésica) e acompanhamento médico durante toda a internação.
O STJ consolidou no REsp 1.673.822/RJ (Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, março/2018) que é vedado ao plano cobrir a cirurgia e negar materiais indispensáveis ao seu sucesso. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano cobrir apenas o ato cirúrgico e não os materiais necessários representa situação de desvantagem exagerada, vedada pelo CDC.
Negativas ilegais das operadoras
Planos negam alegando que mielotomia seria procedimento experimental ou de alta complexidade sem cobertura. Falso. A mielotomia está expressamente prevista no Rol da ANS (DUT 17) com cobertura obrigatória para as indicações descritas. Procedimento listado no Rol não pode ser classificado como experimental.
Operadoras questionam se o paciente realmente esgotou tratamentos anteriores. Quando neurocirurgião documenta histórico de tratamentos convencionais sem resultado e enquadramento nos critérios da DUT, negativa baseada em contestação do auditor interno é questionável. A avaliação clínica do especialista que acompanha o paciente prevalece.
Algumas operadoras demoram excessivamente na análise do pedido, especialmente em pacientes oncológicos com dor intratável. Demora injustificada em caso de dor neoplásica grave configura omissão que pode gerar responsabilidade da operadora. Em casos urgentes, liminar judicial determina autorização em 24 horas.
Planos podem negar cobertura de materiais específicos do procedimento de radiofrequência alegando que seriam excluídos contratualmente. Prática abusiva conforme STJ. Materiais indispensáveis ao ato cirúrgico têm cobertura obrigatória quando o procedimento está coberto.
Além disso, a Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças.
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O que fazer se o plano de saúde negar
1. Solicite a justificativa por escrito:
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Negativas verbais ou por telefone não têm validade jurídica. Exija sempre por escrito com número de protocolo.
2. Peça um parecer médico detalhado:
Solicite ao neurocirurgião um laudo completo contendo diagnóstico com CID, indicação da mielotomia por radiofrequência com justificativa técnica, enquadramento expresso em um dos critérios da DUT 17 (dor neoplásica ou espasticidade em paraplégico não deambulador com dor nociceptiva), histórico de tratamentos anteriores tentados sem resultado adequado e riscos da não realização do procedimento. Em casos de dor neoplásica grave, peça que o médico destaque expressamente a urgência.
3. Busque orientação jurídica especializada:
Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece os critérios da DUT 17, a jurisprudência sobre autonomia médica e os fundamentos para obtenção de liminar urgente. Em casos com documentação completa e indicação médica clara, é possível obter liminar em 24 a 72 horas obrigando o plano a autorizar a mielotomia imediatamente.
Conclusão
O plano de saúde deve custear a Mielotomia (Cordotomia-Mielotomias por Radiofrequência) quando o paciente preenche os critérios da DUT 17 do Rol da ANS (RN 465/2021): dor de origem neoplásica ou espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores para tratamento de dor nociceptiva.
Por estar expressamente prevista no Rol, a cobertura é obrigatória sem que o plano possa alegar ausência de previsão contratual ou questionar a indicação do neurocirurgião. A cobertura é integral, incluindo ato cirúrgico, materiais, internação e UTI. A escolha da técnica é prerrogativa exclusiva do especialista, não da operadora.
Negativa quando critérios estão preenchidos configura prática abusiva reversível judicialmente com liminares em 24-72 horas. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
