Negaram medicação de alto custo para câncer? Saiba como lutar pelos seus direitos
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Sim. Planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo para câncer, inclusive de uso domiciliar, quando o medicamento tem registro na ANVISA e a prescrição médica é fundamentada. A negativa nesses casos pode ser considerada abusiva e contestada judicialmente.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que são medicamentos de alto custo para câncer?
• Por que os planos resistem?
• O que dizem as leis e os tribunais
• Quando se aplica a cobertura?
• Como garantir o direito.
O que são medicamentos de alto custo para câncer?
São medicamentos potencialmente decisivos para doenças graves, como o câncer, que já demonstraram eficácia comprovada.
Por exemplo:
• Novas quimioterapias orais
• Terapias-alvo (e.g., trastuzumabe, osimertinibe)
• Imunoterápicos (pembrolizumabe, nivolumabe)
• Anticorpos monoclonais (rituximabe)
Tais fármacos frequentemente custam milhares de reais por dose e nem sempre estão disponíveis pelo SUS.
Por que os planos resistem?
As negativas costumam usar os seguintes argumentos:
• “Fora do rol da ANS”
• “Uso experimental (off‑label)”
• “Custo elevado”
• “Não previsto no contrato”
Fortes argumentos jurídicos demonstram que tais recusas geralmente não têm respaldo legal.
O que dizem as leis e os tribunais:
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, determina que os tratamentos prescritos por médicos devem ser cobertos pelas operadoras, desde que o medicamento tenha registro na Anvisa e sua indicação esteja embasada em critérios científicos.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante proteção ao beneficiário contra cláusulas contratuais que imponham limitações abusivas.
Ou seja, mesmo que o contrato estabeleça restrições à cobertura, essas cláusulas podem ser contestadas judicialmente, especialmente quando ferem direitos básicos à saúde.
Outro aspecto relevante é o Rol de Procedimentos da ANS, que serve apenas como parâmetro mínimo de cobertura. Ele não pode ser utilizado como justificativa para negar tratamentos que estejam devidamente fundamentados em laudos médicos e evidências científicas.
Vejamos uma decisão recente que obrigou o Plano de Saúde a custear tratamento com medicamento de alto custo para câncer de pulmão:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve sentença que condenou plano de saúde ao custeio do medicamento Lorlatinibe 100 mg, prescrito para um paciente com câncer de pulmão. A operadora havia negado cobertura, mas a recusa foi considerada indevida.
O acórdão destacou que o Lorlatinibe é um medicamento quimioterápico com registro na ANVISA e indicação expressa em bula para tratamento oncológico, o que garante sua obrigatoriedade de cobertura, conforme o art. 10, inciso IV, da Lei nº 9.656/98. O Tribunal também citou parecer favorável do NAT-Jus, que endossou a eficácia do tratamento no caso concreto. (TJSP; Apelação Cível 1001547-46.2024.8.26.0704; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV – Butantã – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/10/2024; Data de Registro: 30/10/2024)
Essa decisão mostra que é abusiva a negativa de custeio de medicamento quimioterápico com registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada. O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada.
Quando se aplica a cobertura?
O plano deve fornecer o medicamento se:
• O remédio tem registro na ANVISA;
• O médico atesta seu uso em relatório fundamentado;
• O medicamento é o único ou melhor tratamento para o tipo de câncer, especialmente em uso domiciliar, e não há substituto eficaz registrado.
Como garantir o direito:
Se o plano de saúde negar, siga esses passos:
1. Prescrição médica com justificativa técnica: Tenha em mãos o laudo médico atualizado, contendo a CID da doença, a necessidade da medicação, justificativa do tratamento solicitado e os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
2. Negativa por escrito do plano de saúde: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. É um direito do beneficiário obter essa negativa por escrito.
3. Procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência.
Conclusão:
Você não está sozinho. Quando o plano nega um medicamento de alto custo para câncer, mesmo com prescrição médica, o que parece ser uma barreira pode ser um direito a ser assegurado.
Com respaldo na Lei dos Planos de Saúde, no CDC e na jurisprudência, a recusa pode e deve ser contestada judicialmente. O apoio de um advogado de saúde aumenta significativamente as chances de obter liminar que garanta o acesso rápido ao tratamento.
Não ceda. Seus direitos valem.
FAQ – Perguntas Frequentes
O plano pode negar por “alto custo”?
Não. Se o remédio tem registro na ANVISA e a indicação é médica, o plano deve cobrir independente do preço.
E se o uso for off‑label?
Mesmo assim, a negativa é abusiva, conforme STJ (AREsp 1.964.268).
Medicamento domiciliar tem cobertura?
Sim. A ANS exige cobertura para medicamentos de uso domiciliar desde 2014 (Resolução 465/2021).
Rol da ANS limita cobertura?
Não. O rol é um padrão mínimo. Tratamentos fora dele podem ser cobertos quando eficazes e indicados.
Qual a diferença entre registro na ANVISA e entrada no rol da ANS?
Registro permite venda no Brasil. Inclusão no rol da ANS define cobertura mínima, mas não absoluta.
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