O fim do dano moral presumido nas negativas de planos de saúde: Tema 1.365 do STJ
Entenda o que o STJ decidiu, quando o dano moral ainda pode ser reconhecido e o que muda na prática para o paciente.
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Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP) e fixou, sob o rito dos recursos repetitivos, a tese de que “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.
A decisão pacificou divergência que há anos dividia as turmas do STJ e trouxe nova orientação para os tribunais de todo o país. Para advogados, magistrados e, principalmente, para os pacientes que enfrentam negativas de cobertura, é fundamental compreender o que a tese fixou, o que ela não fixou, e quais são suas implicações práticas.
O caso concreto: Prevent Senior e criança com TEA
O recurso especial que deu origem à afetação foi interposto pela Prevent Senior contra decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que a condenou ao pagamento de danos morais em favor de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O caso envolvia o descredenciamento abrupto da clínica onde o menor realizava tratamento multidisciplinar, sem que a operadora oferecesse instituição substituta que garantisse a continuidade do acompanhamento. O TJSP reconheceu o dano moral in re ipsa, com indenização fixada em R$ 3.000,00, entendendo que a interrupção do tratamento de criança com TEA, que depende de estímulos constantes para seu desenvolvimento, transcende o simples aborrecimento.
A controvérsia foi então afetada ao rito dos recursos repetitivos para definir se a recusa indevida de cobertura configura, por si só, dano moral presumido.
A tese fixada pelo STJ:
O relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, conduziu a análise da matéria partindo de uma distinção entre categorias de dano moral reconhecidas pela jurisprudência do STJ: situações em que o dano moral é presumido (in re ipsa) e situações em que exige comprovação de efetivo abalo.
No voto, o relator elencou hipóteses já consolidadas de dano moral presumido (inscrição indevida em cadastro de proteção ao crédito, uso indevido de marca e imagem, violência doméstica contra a mulher, entre outras) e concluiu que a negativa de cobertura por plano de saúde não se equipara a essas situações, pois abrange um universo demasiado heterogêneo de circunstâncias.
A fundamentação considerou que as recusas podem decorrer de fatores diversos: dúvida interpretativa sobre cláusulas contratuais, modificação de normas regulamentares, oscilação jurisprudencial, entre outros. E que a diversidade dos tipos de tratamento e dos riscos associados à recusa influencia diretamente na alteração do estado anímico do paciente, exigindo análise caso a caso.
A tese foi aprovada com a seguinte redação final:
“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”
O voto-vista da Ministra Nancy Andrighi e o resultado no caso concreto
Embora a tese jurídica tenha sido aprovada pela maioria, o resultado no caso concreto seguiu caminho diverso. O relator pretendia reformar o acórdão do TJSP para afastar a condenação por danos morais. Prevaleceu, no entanto, o voto-vista da Ministra Nancy Andrighi, que manteve a condenação.
A Ministra destacou que as circunstâncias do caso não se restringiam a uma “simples interrupção de cobertura”. Tratava-se da interrupção abrupta do tratamento de menor portador de TEA, seguida da omissão da operadora em assegurar a continuidade do acompanhamento, causando prejuízo comprovado ao desenvolvimento da criança.
Nancy Andrighi concluiu que essas circunstâncias “autorizam presumir a alteração anímica da vítima hipervulnerável, criança com deficiência (art. 1º, §2º, da Lei 12.764/2012), em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor decorrente do inadimplemento contratual”.
O resultado final do julgamento, portanto, foi: tese aprovada afastando o dano moral presumido como regra geral, mas condenação mantida no caso concreto, por entendimento da maioria de que as circunstâncias específicas justificavam a reparação.
As hipóteses em que o dano moral permanece configurável
O próprio acórdão do Tema 1.365, no corpo da fundamentação, indicou situações em que a condenação por danos morais continua sendo juridicamente sustentável, desde que comprovada a alteração anímica do paciente:
• Recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico;
• Recusa à cobertura de procedimento previsto em cláusula contratual que não comporta dúvida interpretativa razoável;
• Comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou danos à saúde mental do paciente decorrentes da negativa;
• Reiteração de conduta abusiva pela operadora.
Essas hipóteses não são taxativas. O STJ as indicou a título exemplificativo, sinalizando que a análise deve ser feita caso a caso, a partir das circunstâncias concretas de cada negativa.
O contexto em números:
A decisão foi proferida em um momento em que a judicialização da saúde suplementar atinge patamares inéditos. Até junho de 2026, foram registradas 181 mil novas ações contra operadoras de planos de saúde, superando pela primeira vez o volume de processos contra o SUS (164 mil), segundo levantamento do Conselho Nacional de Justiça.
O mesmo levantamento aponta que mais de 92% das decisões nos casos analisados foram favoráveis ao consumidor. O gasto das operadoras com judicialização correspondeu a 1,18% da receita total do setor em 2025, equivalente a R$ 4,6 bilhões de um total de R$ 391,6 bilhões arrecadados.
Esses dados indicam que a negativa de cobertura continua sendo prática recorrente no setor, e que a grande maioria das recusas levadas ao Judiciário é considerada indevida. Resta observar se a nova orientação do STJ terá impacto sobre esse cenário.
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O que muda para o paciente:
Na perspectiva do paciente que tem um tratamento, cirurgia ou medicamento negado pelo plano de saúde, a decisão do STJ não impede a busca por indenização. Ela exige, porém, que o paciente e seu advogado documentem, desde o primeiro momento, todas as consequências da negativa.
A orientação prática se resume a três pontos:
• Solicitar a negativa por escrito, conforme exige a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
• Reunir e preservar todos os documentos que demonstrem as consequências concretas da recusa: laudos médicos, comprovantes de pagamento particular, termos de dívida, relatórios sobre agravamento do quadro clínico
• Buscar orientação jurídica especializada o mais cedo possível, para que a estratégia processual contemple, desde o início, a fundamentação adequada do pedido de danos morais à luz dos critérios estabelecidos pelo STJ.
Como os tribunais têm respondido ao Tema 1.365
Os primeiros meses de aplicação do Tema 1.365 já permitem observar como os tribunais estaduais estão interpretando a tese na prática.
Em caso conduzido pelo escritório Ribeiros Advocacia (Processo nº 5031701-81.2023.8.08.0035), a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em juízo de retratação provocado pela Unimed Vitória com fundamento no Tema 1.365 do STJ, manteve por unanimidade a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (decisão de 28/08/2026).
O caso envolvia a recusa de cobertura de material cirúrgico essencial (kit neuronavegador) para cirurgia de tumor cerebelar em paciente menor de idade. O tribunal, mesmo diante da nova tese vinculante, concluiu que as circunstâncias concretas, notadamente a gravidade do quadro clínico (tumor cerebral em criança), a vulnerabilidade da paciente e a natureza do material negado (indispensável ao ato cirúrgico), configuravam elementos suficientes para demonstrar a alteração anímica em grau que ultrapassa o mero aborrecimento, nos exatos termos exigidos pelo próprio Tema 1.365.
A decisão ilustra que a tese fixada pelo STJ não impede o reconhecimento de danos morais. Ela exige que o julgador identifique, no caso concreto, os elementos que demonstrem o abalo real do paciente. E, quando esses elementos estão presentes, os tribunais continuam condenando.
Considerações finais:
O Tema 1.365 representa um marco na jurisprudência da saúde suplementar. Ao afastar o dano moral presumido como regra automática, o STJ exigiu maior rigor na fundamentação das condenações. Ao mesmo tempo, ao manter a condenação no caso concreto e ao elencar hipóteses em que o dano moral permanece configurável, sinalizou que a porta para a reparação não está fechada.
Sofia Ribeiro
Cofundadora do escritório Ribeiros Advocacia e Consultoria Jurídica, com atuação em Direito Médico e da Saúde.
