Nivolumabe (Opdivo®) deve ser fornecido pelo plano de saúde?
Conheça os seus direitos e entenda o que fazer diante de uma negativa.
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O tratamento oncológico evoluiu muito nos últimos anos e medicamentos inovadores, como o Nivolumabe, têm oferecido novas chances de resposta e sobrevida a pacientes com diferentes tipos de câncer. No entanto, não é incomum que planos de saúde se recusem a custear esse medicamento, alegando motivos como ausência no rol da ANS ou custo elevado.
O que muitos pacientes e familiares não sabem é que, na maioria dos casos, essa negativa é abusiva e pode ser revertida judicialmente. Neste artigo, vamos explicar para que serve o Nivolumabe, quando o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo e quais medidas tomar caso o tratamento seja recusado.
O que é o Nivolumabe (Opdivo®) e para que serve?
O Nivolumabe é um medicamento imunoterápico da classe dos inibidores de checkpoint imunológico, que age bloqueando a proteína PD-1. Essa ação estimula o sistema imunológico a identificar e atacar células cancerígenas, aumentando a eficácia do combate ao tumor.
No Brasil, o medicamento possui registro sanitário na ANVISA e é indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, incluindo:
• Melanoma metastático ou irressecável;
• Câncer de pulmão de não pequenas células;
• Carcinoma de células renais avançado;
• Linfoma de Hodgkin clássico recidivado ou refratário;
• Carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas;
• Câncer de esôfago e gástrico avançado, entre outros.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Nivelumabe?
Sim, o Plano de Saúde é obrigado a custear o Nivolumabe quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”. A obrigatoriedade está fundamentada em diversas regulamentações e jurisprudências:
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer. Vale lembrar que o medicamento está sim no Rol na ANS, mas somente algumas indicações do seu uso fazem parte do Rol. Entretanto, sempre que houver a indicação médica, o Plano deve sim custear o medicamento.
E ainda, a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS. E vale ressaltar que os medicamentos possuem o registro, e tem sua eficácia comprovada.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer e outras doenças graves.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie exames, e todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra.
A medida liminar é uma decisão temporária, onde o juiz analisa o direito do paciente, a necessidade do tratamento, e especialmente se existe o risco no estado de saúde, em que a demora do fornecimento prejudicaria o paciente. Por se tratar de situações de urgência, em regra, a Justiça determina o fornecimento imediato do medicamento, pois existe a obrigação legal do custeio.
Conclusão:
O paciente com prescrição médica para uso de Nivolumabe tem direito à cobertura pelo plano de saúde. A negativa baseada apenas na ausência no rol da ANS ou em protocolos internos é abusiva e pode ser revertida judicialmente, muitas vezes por meio de liminar, garantindo acesso rápido ao tratamento.
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