Implante de Cardiodesfibrilador (CDI) deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda os critérios do Rol da ANS e como garantir cobertura obrigatória.
Últimas Postagens:
A morte súbita cardíaca é responsável por cerca de 50% da mortalidade de pacientes com cardiopatia isquêmica ou não isquêmica, sendo causada na quase totalidade dos casos por arritmias ventriculares graves como taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular.
Nesses casos, cada segundo conta: as chances de sobrevida dependem diretamente do tempo entre a fibrilação ventricular e a desfibrilação elétrica. O Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) foi desenvolvido exatamente para oferecer esse tratamento de forma imediata e automática, 24 horas por dia, dentro do próprio corpo do paciente. O CDI monitora continuamente o ritmo cardíaco e, ao detectar arritmia grave, aplica automaticamente choque elétrico para restaurar ritmo normal, podendo também funcionar como marcapasso.
Apesar da previsão expressa no Rol da ANS com critérios objetivos, operadoras frequentemente negam cobertura alegando que paciente não preencheria exatamente os critérios da DUT, ou que existiriam alternativas terapêuticas.
Entenda:
O plano de saúde deve custear o Implante de Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) quando o paciente preenche os critérios da DUT 35 do Rol da ANS (RN 465/2021). A cobertura inclui o gerador e os eletrodos.
O que é o CDI e como funciona:
O Cardiodesfibrilador Implantável é dispositivo eletrônico implantado cirurgicamente na região peitoral, abaixo da pele ou do músculo peitoral, conectado ao coração por um ou dois eletrodos introduzidos por via transvenosa até o ventrículo direito. É operação minimamente invasiva que não requer abertura do tórax, com alta hospitalar geralmente em 24 a 48 horas (fonte).
• O CDI realiza três funções principais: monitoramento contínuo do ritmo cardíaco 24 horas por dia, estimulação anti-taquicardia (ATP) para interromper taquicardias ventriculares por estimulação elétrica rápida sem choque (imperceptível ao paciente) e desfibrilação por choque elétrico para reverter taquicardia ventricular hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular.
• CDI x Marcapasso:
O CDI é frequentemente confundido com o marcapasso convencional. O marcapasso trata arritmias lentas (bradicardias), estimulando o coração quando ele bate devagar demais. O CDI trata arritmias rápidas (taquicardias ventriculares e fibrilação ventricular) potencialmente fatais. Dispositivos modernos combinam as funções de CDI e marcapasso em um único aparelho, sendo denominados CDI-MP.
• CDI Subcutâneo:
O CDI com sistema totalmente subcutâneo (CDI-S) dispensa a fluoroscopia e elimina a necessidade de eletrodos transvenosos, sendo uma opção atraente especialmente para pacientes pediátricos.
Entenda os critérios do Rol da ANS para cobertura obrigatória (DUT 35)
Conforme DUT 35 do Anexo II da RN 465/2021, a cobertura do Implante de CDI (incluindo eletrodos e gerador) é obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Prevenção secundária – Sobreviventes de parada cardíaca:
Pacientes sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível. Nesses casos, o CDI é a única proteção contra novo episódio potencialmente fatal.
b. Prevenção secundária – Taquicardia ventricular sustentada:
Pacientes com taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural.
c. Síncope com arritmia induzível:
Pacientes com síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular.
d. Prevenção primária na cardiopatia isquêmica:
Sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea, quando preenchido pelo menos um dos seguintes:
• FEVE ≤ 35% e classe funcional II-III (NYHA)
• Fração de ejeção ≤ 30% e classe funcional I (NYHA)
• Fração de ejeção ≤ 40%, TV não sustentada espontânea e TV/FV sustentada induzível ao estudo eletrofisiológico
e. Prevenção primária na cardiomiopatia dilatada não isquêmica:
Pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica com FEVE ≤ 35% e classe funcional II-III (NYHA).
f. Prevenção primária em canalopatias:
Pacientes portadores de canalopatias ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica (síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, entre outras).
Cobertura obrigatória do Plano de Saúde:
Quando houver indicação médica detalhada, o Plano deve custear o Cardiodesfibrilador implantável. O implante está no Rol da ANS, tornando a cobertura obrigatória.
O CDI possui registro na ANVISA, o que confere sua eficácia e segurança, está classificado como produto para saúde (equipamento médico) e é comercializado no país em alguns modelos.
Cobertura inclui gerador e eletrodos:
Um ponto que operadoras frequentemente tentam explorar: a DUT 35 expressamente estabelece que a cobertura do Implante de CDI “inclui eletrodos e gerador”. Isso significa que o plano não pode cobrir apenas a cirurgia de implante e negar o dispositivo em si, nem cobrir o gerador e negar os eletrodos, nem cobrir apenas parte dos componentes necessários.
• Substituição do gerador:
CDIs têm vida útil da bateria de aproximadamente 5 a 10 anos, dependendo do modelo e frequência de uso. Quando a bateria se esgota, é necessária cirurgia para substituição do gerador (os eletrodos geralmente são mantidos). A substituição do gerador também tem cobertura obrigatória quando indicada pelo cardiologista.
Urgência cardíaca: prazos de autorização e medida liminar
Em situações de urgência e emergência cardíaca, o plano de saúde é obrigado a autorizar o procedimento em prazo máximo de 24 horas, conforme a Resolução Normativa (RN) nº 566/2022.
Em relação ao Plano de Saúde, por se tratar de um procedimento de urgência, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 35-C, determina que a carência máxima para situações de urgência e emergência é de 24 horas. Ou seja, o Plano não pode negar o Implante alegando “a carência do usuário”.
Quando o plano de saúde nega o implante do CDI e a vida do paciente está em risco, cada hora conta. Para essas situações, o caminho jurídico mais eficaz é o pedido de tutela de urgência (liminar), que permite ao juiz analisar o caso de forma imediata, antes mesmo de o plano de saúde apresentar sua defesa.
Diante da urgência cardíaca comprovada, os juízes têm concedido liminares em 24 a 72 horas após o protocolo da ação, determinando que o plano autorize o procedimento imediatamente.
Jurisprudência favorável ao paciente
Tribunais brasileiros reconhecem abusividade de negativas de CDI quando critérios da DUT estão preenchidos e quando há indicação médica fundamentada.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, se há a indicação médica do Implante de cardiodesfibrilador, este deve ser custeado.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Apelação Cível 1005873-18.2024.8.26.0100) que obriga o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico para implantação de Cardioversor Desfibrilador Implantável:
“A responsabilidade da ré (plano de saúde) pela cobertura dos materiais indicados à autora se mostra de rigor, haja vista que a doença e o procedimento são considerados de cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS. Além disso, a necessidade da realização dos procedimentos foi devidamente justificada pelo profissional responsável, que indicou os materiais necessários à sua realização, com o cuidado de indicar três empresas diferentes capazes de fornecer os materiais requeridos.”
“Assim, a mera negativa de custeio de procedimentos e materiais não se justifica, se mostrando flagrantemente abusiva, nos termos do art. 51, IV1 , CDC, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e vai de encontro com o objetivo do contrato.”
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do implante de cardiodesfribilador.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear o Implante de Cardiodesfibrilador Implantável (CDI), incluindo eletrodos e gerador, quando o paciente preenche os critérios da DUT 35 do Rol da ANS (RN 465/2021).
A escolha do modelo específico de CDI é prerrogativa exclusiva do eletrofisiologista. Em situações de urgência cardíaca, a autorização deve ser concedida em 24 horas. Negativa quando critérios estão preenchidos configura prática abusiva que coloca em risco a vida do paciente e pode ser revertida judicialmente com liminar em 24-48 horas. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
