Cobertura de tratamento de aneurisma cerebral pelo plano de saúde
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Introdução
O aneurisma cerebral é uma dilatação anormal de um vaso sanguíneo no cérebro que, quando não tratado, pode evoluir para ruptura com hemorragia subaracnoide, risco de óbito e sequelas graves. A embolização endovascular, muitas vezes com uso de molas (coils) e, em alguns casos, stents redirecionadores de fluxo, é um dos tratamentos menos invasivos e comprovadamente eficazes para prevenir essa ruptura.
Apesar disso, é comum que planos de saúde tentem negar ou limitar a cobertura desse procedimento, alegando que não estaria no rol da ANS ou seria material de alto custo. Neste artigo você vai entender quando a cobertura é obrigatória, o que diz a lei, a jurisprudência e como agir quando há negativa.
O que é a embolização de aneurisma cerebral?
A embolização é um procedimento endovascular minimamente invasivo em que, guiado por imagem, o médico intervencionista insere molas de platina (coils) ou utiliza stents para preencher ou excluir o aneurisma do fluxo sanguíneo, reduzindo drasticamente o risco de ruptura.
Essa técnica é amplamente aceita pela comunidade médica e, em muitos hospitais de referência no Brasil, já substitui cirurgias abertas em casos selecionados.
Regulação dos planos de saúde e cobertura obrigatória
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, determina que os planos privados devem cobrir procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da ANS e também aqueles necessários à preservação da vida, quando indicados clinicamente.
Embora o Rol da ANS seja taxativo para planos contratados a partir de 1999, a jurisprudência consolidada e a própria interpretação das normas de saúde suplementar entendem que a operadora não pode negar cobertura sob o argumento de que o procedimento não está no rol, quando ele é necessário e prescrito.
A Lei nº 14.454/2022 autoriza cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando houver indicação clínica, comprovação de eficácia, inexistência de alternativa terapêutica e recomendação por órgão técnico.
A embolização de aneurisma com recursos endovasculares (inclusive com stents quando indicados) é reconhecida como procedimento de alta complexidade, que deve ser custeada pela operadora.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
Argumentos comuns usados pelos planos e porque são abusivos
Entre as justificativas usadas pelas operadoras estão:
“o procedimento não está no rol da ANS”
“o uso de material importado/stent não é coberto”
“há alternativa terapêutica mais barata”
Essas justificativas geralmente não se sustentam, porque:
• O rol da ANS é uma referência e não pode ser utilizado para negar cobertura quando há indicação médica clara;
• A decisão clínica é prerrogativa do médico assistente, não da operadora;
• Negar materiais essenciais ao procedimento (como coils ou stents) é visto como interferência indevida na relação médico-paciente.
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Jurisprudência sobre negativa de cobertura
Os tribunais brasileiros têm decidido de forma favorável aos pacientes nesses casos:
Há decisões que mantêm a obrigação do plano de saúde em autorizar o procedimento endovascular de embolização de aneurisma cerebral, inclusive com uso de stents, quando indicado;
A urgência e a necessidade são levadas em conta para concessão de tutela de urgência, determinando a cobertura imediata;
A negativa injustificada pode resultar em condenação por danos morais, além da obrigação de fazer. Esses precedentes reforçam que a operadora não pode negar cobertura nem deixar de fornecer materiais essenciais ao procedimento (como coils e stents quando necessários).
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do procedimento cirúrgico. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado.
Lembre de conversar com o médico e pedir para que ele deixe claro o caso de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
A embolização, incluindo o uso de stents quando indicado, é uma técnica reconhecida e eficaz para o tratamento de aneurismas cerebrais e não pode ser negada pelo plano de saúde quando indicada pelo médico. Alegações baseadas apenas no rol da ANS, custo ou ausência de cobertura contratual são frequentemente consideradas abusivas e ilegais, passíveis de reversão judicial.
A atuação jurídica especializada é fundamental para garantir o acesso ao tratamento, especialmente em situações de urgência ou risco de ruptura do aneurisma.
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