O plano de saúde deve custear cirurgia intrauterina?
Conheça os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio
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Sim. Quando houver indicação médica para realizar cirurgia intrauterina (cirurgia fetal), o plano de saúde deve custear o procedimento, mesmo que não conste no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A recusa pode ser considerada abusiva e sujeita à intervenção judicial.
Introdução
A cirurgia intrauterina, também chamada de cirurgia fetal, trata intervenções cirúrgicas realizadas no bebê ainda no útero materno para corrigir malformações ou síndromes identificadas no pré-natal.
Por ser procedimento de alta complexidade e risco, seu custo e execução são elevados, e muitos planos de saúde negam a cobertura sob a alegação de ausência no contrato ou no Rol da ANS. Contudo, a legislação e a jurisprudência consolidada garantem que, com indicação médica, o plano deve custear o procedimento. Neste artigo, você vai entender o que é, quando é indicada, quais direitos existem e como agir em caso de negativa.
O que é a cirurgia intrauterina?
A cirurgia intrauterina é a intervenção cirúrgica realizada no feto dentro do útero para tratar problemas graves antes do nascimento.
Envolve uma equipe multidisciplinar (obstetra, cirurgião fetal, ultrassonografista, anestesista, entre outros) e pode ser feita por duas técnicas principais:
• Cirurgia fetal aberta.
• Cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia).
Essas intervenções são indicadas para condições como obstrução urinária, hérnia diafragmática, mielomeningocele, tumores fetais, entre outros.
Quando está indicada a cirurgia fetal?
As indicações envolvem casos em que o feto apresenta malformações ou síndromes que podem comprometer sua vida ou qualidade de vida, antes do nascimento, identificadas em ultrassonografia morfológica ou outros exames de pré-natal.
O médico assistente e a equipe obstétrica/fetal devem avaliar:
• a gravidade da condição fetal;
• a viabilidade da cirurgia intrauterina;
• riscos para mãe e feto;
• local e equipe capacitados para o procedimento.
O plano de saúde cobre essa cirurgia?
Sim, desde que haja indicação médica.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os exames necessários para o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Além disso, a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas. A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
Por que os planos negam essas cirurgias?
As negativas mais comuns são por alegações como:
“Procedimento não previsto no Rol da ANS”: argumento inválido em casos com indicação médica.
“Não está no contrato”: cláusula limitativa pode ser abusiva.
“Falta de rede credenciada especializada”: mesmo fora da rede credenciada, o plano pode ter que custear via “prestador fora da rede” se não houver local adequado na rede.
“Procedimento experimental”: quando já existe indicação médica e situação grave, essa alegação pode ser afastada.
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O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura para a cirurgia, você pode:
• Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
• Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade do procedimento cirúrgico, reforçando a indicação.
• Registrar uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intermediar o conflito.
• Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Caso real
Vejamos um julgado recente do Tribunal de Justiça de São Paulo:
A operadora de plano de saúde apelou contra sentença que a condenou a custear cirurgia fetal intrauterina de urgência e a pagar indenização por danos morais. Sustentou que o procedimento não constava do rol da ANS, que considerava taxativo e que, portanto, a negativa seria lícita.
O Tribunal rejeitou os argumentos e manteve integralmente a sentença. Destacou que:
A relação é de consumo, aplicando-se integralmente o CDC (Súmula 608/STJ).
A discussão sobre a taxatividade do rol da ANS foi superada pela Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de tratamentos não listados quando atendidos critérios legais, de modo que a mera ausência no rol não autoriza a recusa.
Havia prescrição médica expressa e justificada para procedimento urgente, essencial à preservação da saúde e da vida do nascituro, o que torna a negativa abusiva e caracteriza indevida interferência na conduta terapêutica.
A recusa injustificada, em contexto de gravidade e vulnerabilidade, gera dano moral in re ipsa, diante da angústia e do risco imposto à gestante e ao feto. (TJSP; Apelação Cível 1000830-41.2023.8.26.0228; Relator (a): Benedito Antonio Okuno; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/11/2025; Data de Registro: 14/11/2025)
A decisão demonstrou que a operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento urgente indicado por médico com base na ausência no rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022. A negativa injusta em situação de risco à gestante e ao nascituro configura dano moral.
Conclusão
A cirurgia intrauterina representa uma intervenção de alto impacto para a vida fetal e materna, exigindo cuidado, equipamento e equipe especializados. Quando indicada por médico assistente, o plano de saúde tem o dever de custear o procedimento, independentemente de estar ou não no Rol da ANS. Em caso de negativa, a ação judicial mostra-se caminho viável e necessário para garantir o direito ao tratamento.
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