O Plano de Saúde negou seu tratamento com base na Junta Médica
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A prescrição do médico assistente prevalece sobre qualquer parecer da junta médica do plano: quando o especialista indica cirurgia, materiais ou medicamentos com laudo fundamentado, o convênio deve autorizar integralmente. Negativas baseadas na junta são abusivas e podem ser revertidas na Justiça.
Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• O que é a “junta médica” do plano de saúde?
• Por que as justificativas dos planos não prosperam?
• O que diz a Lei e a Jurisprudência?
• O que fazer em caso de negativa do plano?
O que é a “junta médica” do plano de saúde?
A junta médica, às vezes chamada de auditoria ou perícia interna, é um corpo de profissionais contratados ou credenciados pela operadora para avaliar solicitações de exames, procedimentos, medicamentos e materiais de alto custo. Em regra, esses médicos não examinam o paciente presencialmente; analisam prontuários e protocolos para verificar se a indicação se enquadra nas diretrizes internas ou no rol da ANS.
Seu parecer tem caráter administrativo e consultivo, servindo de subsídio para decisões financeiras do convênio, mas não substitui a autonomia terapêutica do médico assistente nem tem força para invalidar a prescrição clínica fundamentada. Por isso, quando a junta nega ou limita um tratamento que o especialista considera indispensável, tal negativa costuma ser considerada abusiva pelos tribunais, afinal, o profissional que acompanha o paciente é quem detém a melhor visão sobre riscos, benefícios e urgência do cuidado.
Por que as justificativas dos planos não prosperam?
“Junta médica do plano de saúde não aprovou”: Eventual divergência entre o laudo do médico e a junta médica formulada pela seguradora não pode servir de óbice à realização do procedimento, uma vez que o tratamento necessário ao paciente não diz respeito à referida junta, mas, tão somente, ao médico responsável.
“Paciente deve usar médico credenciado”: contrato não pode obrigar troca de profissional quando isso compromete continuidade terapêutica.
“Materiais caros oneram o plano”: risco econômico não afasta dever de cobertura; objetivo do contrato é preservar a saúde.
O que diz a Lei e a Jurisprudência?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
Os Tribunais entendem que a junta médica da operadora não pode sobrepor-se ao médico assistente. Devem ser cobertos também todos os materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico.
Vejamos decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal obrigando o plano de saúde a custear cirurgia para tratamento de lombociatalgia:
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) deu provimento a agravo de instrumento para determinar a cobertura de cirurgia por endoscopia indicada a paciente com lombociatalgia causada por hérnia de disco, reconhecendo como indevida a recusa do plano de saúde baseada em parecer de sua junta médica.
O acórdão destacou que, havendo previsão contratual para a doença, não cabe à operadora interferir na prescrição médica, especialmente quando há justificativa clínica fundamentada quanto à necessidade e urgência do procedimento. A substituição da conduta do médico assistente por avaliação administrativa fere a autonomia médica e o direito do paciente à terapêutica adequada. (Acórdão 1678598, 0733763-13.2022.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/03/2023, publicado no DJe: 29/03/2023.)
Vejamos uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo que obriga o plano de saúde a custear os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve sentença que condenou plano de saúde a autorizar cirurgia com todos os materiais indicados pelo médico assistente de beneficiária, afastando a recusa da operadora que se baseava em parecer da junta médica própria.
A Corte reafirmou que prevalece a prescrição do médico que acompanha o paciente, sendo irrelevante a discordância da junta médica da operadora, que não detém a mesma proximidade clínica com o caso. A negativa de cobertura foi, portanto, considerada indevida. (TJSP; Apelação Cível 1034845-61.2024.8.26.0564; Relator (a): Ramon Mateo Júnior; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/07/2025; Data de Registro: 22/07/2025)
O que fazer em caso de negativa
Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, indicação técnica do tratamento, demonstração da necessidade do procedimento e os riscos caso o tratamento não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde;
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
Quando o assunto é saúde, a palavra final deve pertencer ao médico que acompanha o paciente, não a uma junta médica contratada para conter custos. A Lei 14.454/2022 já reconhece que o rol da ANS serve apenas como referência mínima. Se o convênio negar a técnica prescrita ou impor outro especialista, o beneficiário tem respaldo legal e jurisprudencial sólido para exigir seus direitos, inclusive por meio de tutela de urgência. Em suma, preservar a autonomia do médico assistente e garantir o tratamento completo não é privilégio: é obrigação legal do plano e conquista inegociável do paciente.
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