O plano de saúde recusou atendimento médico? Saiba o que fazer
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Se o plano de saúde recusar atendimento, mesmo em situações de urgência ou emergência, você pode exigir cobertura imediata, especialmente se a negativa for ilegal ou injustificada.
Quando você contrata um plano de saúde, espera atendimento rápido e eficaz quando mais precisa. No entanto, muitos beneficiários relatam negativas injustificadas, especialmente em casos de urgência, emergência, tratamentos de alta complexidade ou terapias não incluídas no rol da ANS. A boa notícia é que, sob a legislação vigente, essa recusa pode ser ilegal e existem formas de contestar.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O Plano pode negar o tratamento?
• Prazos máximos de carência
• O que diz a Lei?
• E se o Tratamento não estiver no Rol da ANS?
• O que fazer em caso de negativa?
O Plano pode negar o tratamento?
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário espera receber o atendimento previsto no contrato, especialmente nos momentos em que mais precisa. A legislação brasileira, por meio da Lei nº 9.656/98, estabelece regras claras sobre a obrigação das operadoras em prestar assistência, incluindo cobertura em situações de urgência e emergência.
Embora cada plano possua seus próprios prazos de carência e o consumidor deva respeitá-los ao solicitar um serviço, a recusa de atendimento não é permitida quando se trata de casos urgentes ou emergenciais, ainda que o período de carência não tenha sido cumprido. Nessas circunstâncias, o atendimento deve ser completo e sem qualquer limitação de tempo.
Situações que envolvam risco imediato à vida são classificadas como urgência ou emergência. Por exemplo, em uma gravidez, se a gestante apresentar complicações e precisar de um parto de emergência, o plano é obrigado a fornecer toda a assistência necessária.
Prazos máximos de carência
O consumidor deve conhecer os prazos de carência aplicáveis ao seu contrato, lembrando que, apesar das diferenças entre operadoras, existem limites máximos definidos por lei:
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para atendimentos gerais (consultas, exames, cirurgias e internações);
• 24 horas para urgência e emergência.
O que diz a Lei?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto, inclusive seus medicamentos.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, medicamentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
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E se o Tratamento não estiver no Rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o exame não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
O Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais reconhecem que o plano não pode negar tratamentos mesmo sob alegação de uso off-label, desde que haja prescrição e respaldo científico.
O que fazer em caso de negativa?
Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, histórico terapêutico, indicação técnica do tratamento com a medicação, demonstração da necessidade do tratamento e os riscos caso não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde. Quanto mais detalhado for o laudo, melhor.
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
O direito a atendimento médico contratado não pode ser negado em casos de urgência, emergência ou quando indicado por médico. A negativa pode ser ilegal e contestável via judicial ou administrativo. A informação e a ação rápida podem garantir o acesso à saúde exatamente quando mais necessário.
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