Oclusão percutânea de shunts intracardíacos: O plano de saúde é obrigado a custear?
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Os planos de saúde devem custear a oclusão percutânea de shunts intracardíacos sempre que o procedimento for prescrito por médico e houver laudo comprovando sua necessidade clínica.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é Oclusão percutânea de shunts intracardíacos?
• Por que as justificativas dos planos não prosperam?
• O que diz a Lei e a Jurisprudência?
• O que fazer em caso de negativa do plano?
O que é Oclusão percutânea de shunts intracardíacos?
A oclusão percutânea de shunts intracardíacos é usada para fechar comunicações interatriais (CIA), forame oval patente (FOP) ou outros defeitos congênitos que misturam sangue entre as câmaras do coração. Evita cirurgias abertas, reduz o risco de AVC críptico e melhora a performance cardíaca. É realizada por cateter, com implante de um “dispositivo-tampão” que sela a abertura anômala, permitindo alta em um ou dois dias e rápida retomada das atividades.
Mesmo assim, operadoras ainda negam cobertura alegando que o procedimento seria “eletivo”, “sem previsão expressa no contrato” ou fora das diretrizes da ANS. A jurisprudência mostra o contrário: quando há prescrição médica fundamentada, a recusa é abusiva.
Por que as justificativas dos planos não prosperam?
Normalmente, as Operadoras de Planos de Saúde se utilizam de diversos argumentos para negar o custeio desse procedimento tão essencial.
Vejamos alguns:
“Não está no rol da ANS / DUT não atende” – Desde a Lei 14.454/2022, o rol é exemplificativo, ou seja, ainda que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, é possível a cobertura quando tem laudo médico e evidência de eficácia clínica.
“Existe cirurgia aberta mais barata” – Cabe ao médico, não à operadora, definir a técnica mais segura e menos invasiva. Além do mais, o plano de saúde não pode negar o custeio somente porque é de alto custo.
Além disso, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada.
O que diz a Lei e a Jurisprudência?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
Os tribunais têm decidido pela cobertura do procedimento. Vejamos uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (08/07/2025):
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve, em parte, condenação de operadora de plano de saúde à cobertura de procedimento médico essencial (Oclusão percutânea de shunts intracardíacose e fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.
A operadora alegava que o contrato era anterior à Lei nº 9.656/98 e que a cláusula de exclusão seria válida. No entanto, o acórdão reafirmou que, mesmo nesses casos, aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, garantindo proteção ao paciente. A recusa de cobertura de tratamento essencial foi considerada abusiva, pois comprometeu diretamente a saúde do consumidor. (TJSP; Apelação Cível 1007435-38.2024.8.26.0011; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/07/2025; Data de Registro: 08/07/2025)
Essa decisão mostra que é abusiva a negativa de custeio de procedimento prescrito por médico assistente com base na ausência no rol da ANS. O plano de saúde deve custear o procedimento indicado quando é essencial para a saúde do paciente.
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O que fazer em caso de negativa do plano?
Veja os passos fundamentais para agir com rapidez e respaldo jurídico:
Solicite a negativa por escrito: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual.
Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o laudo médico atualizado e a justificativa do tratamento solicitado, demonstrando os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão:
Quando o médico indica a oclusão percutânea de shunt intracardíaco, não se trata de escolha “estética” ou “opcional”, mas da opção terapêutica que evita cirurgia aberta e previne complicações graves como AVC e insuficiência cardíaca.
Se o convênio recusar, reúna os documentos e procure auxílio jurídico. Você não está pedindo um favor; está exigindo um direito garantido pela legislação e pela jurisprudência. O tempo de espera pode custar qualidade de vida ou mesmo a vida. Não hesite em agir.
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