Ocrelizumabe (Ocrevus): cobertura pelo plano de saúde
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Introdução
O Ocrelizumabe (marca Ocrevus) é um medicamento de alto custo, usado no tratamento da Esclerose Múltipla (EM), uma doença grave do sistema nervoso central. Apesar de sua importância para controlar a progressão da doença, muitas operadoras de planos de saúde negam sua cobertura, alegando cláusulas contratuais, ausência no rol de coberturas ou restrições técnicas.
Contudo, há sólido entendimento jurídico de que a recusa, nesses casos, é abusiva, e a cobertura deve ser garantida sempre que houver prescrição médica. Este artigo explica quando o plano deve custear o Ocrelizumabe, os fundamentos legais e judiciais, e orienta sobre o que fazer em caso de negativa.
O que é o Ocrelizumabe e para que serve
O Ocrelizumabe é um imunobiológico administrado por infusão intravenosa, indicado para formas recorrentes de Esclerose Múltipla (EM) e para Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP).
A medicação age agindo sobre células do sistema imunológico, ajudando a reduzir a inflamação e a agressão ao sistema nervoso central, podendo retardar a progressão da doença, prevenir crises, lesões e perda de funções neurológicas.
Dada a gravidade da condição e a eficácia reconhecida do tratamento, o acesso ao Ocrelizumabe se torna essencial para muitos pacientes, sendo muitas vezes a alternativa mais eficaz ou mesmo necessária.
Por que os planos de saúde negam e por que isso pode ser considerado abusivo
Principais argumentos das operadoras
• Alegam que o medicamento não está previsto no contrato ou que a doença/indicação não se enquadra nas coberturas pactuadas.
• Em alguns casos, as operadoras justificam a negativa com base nas “Diretrizes de Utilização (DUT)” ou em suposta falta de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por que a recusa pode (e deve) ser considerada ilegal/abusiva
O Ocrelizumabe está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e consta entre as coberturas reconhecidas para tratamento da Esclerose Múltipla pela regulamentação da ANS, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
A jurisprudência vem consolidando que a recusa é abusiva quando há prescrição médica clara e justificativa para o uso do medicamento: negar o fornecimento nessas condições fere o direito à saúde, estabelecido pela lei e pelo contrato de plano de saúde.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora. Em casos de urgência ou emergência, a cobertura não pode ser negada por carência: o plano deve garantir atendimento imediato.
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O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Quando a cobertura é mais provável
• Diagnóstico claro de Esclerose Múltipla, com prescrição médica expressa para Ocrelizumabe.
• Histórico de falha ou contraindicação a tratamentos alternativos.
• Situação de risco, progressão da doença, perda de função neurológica, recaídas ou necessidade urgente de tratamento.
• Plano de saúde registrado, com cobertura para doenças graves, e médico recomendando o medicamento conforme protocolo.
Conclusão
Para pacientes com Esclerose Múltipla, o Ocrelizumabe (Ocrevus) é um tratamento essencial e muitas vezes indispensável para preservar a saúde, retardar a progressão da doença e evitar sequelas graves. A recusa de cobertura por parte das operadoras, quando há prescrição médica, constituída indicação clínica e registro do medicamento, configura conduta abusiva e viola o direito à saúde.
Felizmente, a jurisprudência brasileira vem consolidando o entendimento de que planos de saúde devem custear o medicamento, e que negativas indevidas podem ser revertidas judicialmente, inclusive com direito a danos morais.
Se você está enfrentando uma negativa, reúna a documentação, exija a justificativa formal e procure apoio jurídico especializado. Com base na lei, na jurisprudência e na gravidade da doença, é possível assegurar esse tratamento essencial.
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