Kesimpta ® (ofatumumabe): plano de saúde é obrigado a fornecer?
Entenda seus direitos e saiba como agir em caso de negativa
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A Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMR) é uma doença neurológica crônica que exige tratamento contínuo e altamente especializado. Graças aos avanços da medicina, medicamentos modernos, como o Kesimpta® (ofatumumabe), têm oferecido maior controle dos surtos e melhor qualidade de vida aos pacientes. No entanto, muitos se deparam com um obstáculo preocupante: a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
Esse tipo de recusa, infelizmente comum, gera insegurança e sofrimento a quem já convive com uma condição complexa.
Entretanto, sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Kesimpta® (ofatumumabe) quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que o medicamento não esteja listado no rol da ANS ou seja considerado de uso domiciliar. A negativa de cobertura pode ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
Neste artigo, explicamos quais são os direitos do paciente com EMR, como agir diante da negativa do plano e o que diz a legislação sobre o fornecimento desses medicamentos essenciais.
O que é o Kesimpta® e para que serve?
O Kesimpta® é um medicamento utilizado no tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente. Seu princípio ativo, o ofatumumabe, é um anticorpo monoclonal que atua na redução da atividade da doença, ajudando a prevenir surtos e a progressão da esclerose múltipla.
Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Kesimpta®?
As operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura do Kesimpta® alegando que o medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS ou que é de uso domiciliar. No entanto, essa negativa é considerada abusiva, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a jurisprudência brasileira estabelecem que, havendo prescrição médica fundamentada, o tratamento deve ser coberto, mesmo fora das indicações da ANS.
O Plano deve fornecer o Kesimpta® (ofatumumabe) ?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento, sempre que houver prescrição médica fundamentada. A recusa por parte da operadora pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS, e o Kesimpta® (ofatumumabe) possuí o registro na ANVISA e deve ser custeado.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O Kesimpta® é um medicamento essencial no tratamento da esclerose múltipla e, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento. A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, com base na legislação vigente e em jurisprudência favorável.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. O Kesimpta está registrado na Anvisa? Sim, o Kesimpta possui registro sanitário na Anvisa, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
2. O plano de saúde pode negar o Kesimpta por não estar no rol da ANS? Não. Havendo prescrição médica fundamentada, a negativa de cobertura é considerada abusiva.
3. É necessário entrar com ação judicial para obter o Kesimpta? Em muitos casos, sim. A ação judicial com pedido de liminar é uma via eficaz para garantir o fornecimento do medicamento de forma rápida.
4. Quanto custa o Kesimpta? O custo do Kesimpta pode variar, mas é considerado um medicamento de alto custo, sendo um fator que leva muitos pacientes a buscar a cobertura pelo plano de saúde.
5. O SUS fornece o Kesimpta? O fornecimento pelo SUS é mais complexo e pode exigir ação judicial. No entanto, é possível obter o medicamento pelo SUS em casos específicos.
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