Órtese craniana pelo plano de saúde: Conheça seus direitos
Últimas Postagens:
A órtese craniana é um tratamento essencial para corrigir deformidades no crânio de bebês, como plagiocefalia e braquicefalia, garantindo desenvolvimento saudável e prevenindo futuras complicações funcionais ou estéticas. Contudo, muitas famílias se deparam com a negativa do plano de saúde, mesmo diante de prescrição médica detalhada. Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• O que é a órtese craniana?
• Por que os convênios costumam recusar a órtese craniana?
• O dispositivo é estético ou terapêutico?
• O que diz a Lei?
• A Jurisprudência é favorável?
• O que fazer em caso de negativa?
O que é a órtese craniana?
A órtese craniana é um capacete ortopédico personalizado, projetado para reposicionar e modelar o crânio de bebês que desenvolvem assimetrias, como plagiocefalia posicional, braquicefalia e outras deformidades surgidas nos primeiros meses de vida. O tratamento é temporário e rende melhores resultados quando iniciado entre 3 e 18 meses de idade, fase em que a estrutura óssea ainda está maleável. Ao exercer pressão controlada nos pontos adequados, o dispositivo estimula o crescimento uniforme da cabeça, garantindo simetria e prevenindo repercussões estéticas e funcionais futuras.
Por que os convênios costumam recusar a órtese craniana?
Muitas famílias se deparam com a negativa do plano de saúde para custear o capacete ortopédico. As operadoras, em geral, alegam que:
• o dispositivo teria finalidade meramente estética;
• o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS;
• trata-se de produto importado sem regulamentação nacional;
• o contrato exclui órteses que não estejam ligadas a ato cirúrgico.
Embora recorrentes, esses argumentos não se sustentam. A órtese craniana tem propósito estritamente terapêutico: evita consequências motoras, cognitivas e psicossociais decorrentes da deformidade. Assim, quando o laudo médico é bem fundamentado, a operadora não pode se recusar a fornecer o aparelho.
O dispositivo é estético ou terapêutico?
Apesar de muitas operadoras chamarem o capacete de “aparelho estético”, seu objetivo é 100 % terapêutico: moldar a cabeça para prevenir sequelas funcionais e cognitivas. Por isso, quando há prescrição médica fundamentada, a recusa de cobertura é injustificável.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
O que diz a Lei?
Vários dispositivos legais resguardam os segurados de planos de saúde, sobretudo crianças em fase de desenvolvimento. A Constituição reconhece a saúde como direito fundamental, enquanto o Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas que restrinjam direitos essenciais e colocam o consumidor em extrema desvantagem.
Já a Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Como a plagiocefalia e braquicefalia constam na lista CID, o tratamento deve ser coberto, inclusive com a órtese craniana sempre que houver indicação médica.
A vedação do art. 10, VII da Lei 9.656/1998 (órteses não ligadas a ato cirúrgico) não se aplica quando o dispositivo evita procedimento invasivo futuro, possuindo finalidade terapêutica direta. Além do mais, a mesma Lei determina que os planos devem cobrir tratamentos clinicamente indicados em regime ambulatorial.
O rol da ANS não é limitador: Planos costumam alegar que o capacete não figura no rol da ANS. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, afirmou que esse rol é exemplificativo, não exaustivo. Assim, mesmo procedimentos ou dispositivos ausentes da lista devem ser pagos quando houver prescrição fundamentada e eficácia comprovada.
A Jurisprudência é favorável?
Os tribunais brasileiros vêm consistentemente reconhecendo o direito dos segurados: inúmeras sentenças têm compelido as operadoras a arcar com a órtese craniana, mesmo após recusa administrativa.
Vejamos uma decisão recente (3 de julho de 2025):
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve decisão que determinou à operadora de saúde o fornecimento de órtese craniana para paciente diagnosticado com plagiocefalia, condição que afeta a simetria do crânio em fase de crescimento. A órtese foi indicada como tratamento preventivo e substitutivo a procedimento cirúrgico.
A operadora havia negado a cobertura com base na ausência de previsão contratual, mas a Corte considerou a recusa abusiva, com base em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhecem a finalidade terapêutica direta de órteses, inclusive quando não estão atreladas a ato cirúrgico imediato.
O Tribunal concluiu que estavam presentes os requisitos da tutela de urgência (probabilidade do direito e risco de dano irreparável), pois a não utilização da órtese comprometeria o desenvolvimento adequado do crânio da criança e poderia levar à necessidade de cirurgia no futuro. (TJSP – Agravo de Instrumento nº 2134511-27.2025.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, 4ª Câmara de Direito Privado, julgado em 03/07/2025)
Essa decisão mostra que a operadora de saúde deve custear órtese craniana indicada como tratamento substitutivo de procedimento cirúrgico. A negativa de cobertura, nesses casos, é considerada abusiva.
O que fazer em caso de negativa?
Veja os passos fundamentais para agir com rapidez e respaldo jurídico:
1. Solicite a negativa por escrito: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. Esse documento será essencial em eventual processo judicial.
2. Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o laudo médico atualizado e a justificativa do tratamento solicitado, demonstrando os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
3. Avalie se há urgência: Se o caso for urgente, é possível ingressar com pedido de liminar para garantir o tratamento de forma imediata.
4. Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
A órtese craniana não é luxo nem estética, é um tratamento essencial que evita sequelas permanentes. A legislação consumerista e a Lei dos Planos de Saúde protegem o bebê, tornando abusiva qualquer negativa do convênio.
Não deixe que o Plano de Saúde cometa uma injustiça, lute pelos seus direitos!
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
