Pancreatectomia deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda a cobertura obrigatória e como garantir a cirurgia do pâncreas
Últimas Postagens:
Sim, o plano de saúde deve custear a Pancreatectomia quando há indicação médica fundamentada. A pancreatectomia está expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimento cirúrgico de alta complexidade (PAC), com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar.
O que é a Pancreatectomia e quando é indicada
A Pancreatectomia é cirurgia complexa que consiste na remoção parcial ou total do pâncreas, realizada por cirurgião especializado em cirurgia do aparelho digestivo ou cirurgia oncológica. Por ser órgão com funções exócrinas (produção de enzimas digestivas) e endócrinas (produção de insulina e outros hormônios), sua remoção exige acompanhamento multidisciplinar rigoroso no pós-operatório.
Principais indicações:
Câncer de pâncreas é a indicação mais comum e urgente. É um dos tumores com pior prognóstico quando não operado precocemente, tornando a pancreatectomia frequentemente a única chance de cura ou de prolongamento significativo da sobrevida. Pancreatite crônica grave com dor intratável ou complicações como fístulas e pseudocistos pode exigir ressecção pancreática quando o tratamento clínico falha. Tumores neuroendócrinos do pâncreas, sejam funcionantes (produtores de hormônios) ou não funcionantes, são tratados cirurgicamente na maioria dos casos. Cistos pancreáticos complexos com características suspeitas de malignidade são ressecados para diagnóstico e tratamento definitivo. Traumas abdominais graves podem causar lesões irreversíveis ao pâncreas exigindo remoção emergencial.
Principais técnicas cirúrgicas:
Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple): Técnica mais complexa, indicada para tumores da cabeça do pâncreas. Remove cabeça do pâncreas, duodeno, parte do estômago, vesícula biliar e ducto biliar comum. É considerada uma das cirurgias abdominais mais complexas realizadas atualmente.
Pancreatectomia distal: Remove corpo e cauda do pâncreas, frequentemente com esplenectomia associada. Indicada para tumores da cauda e corpo pancreático.
Pancreatectomia total: Remove todo o pâncreas, indicada em casos específicos como tumores difusos ou pancreatite crônica grave.
Enucleação: Remoção isolada de pequenos tumores preservando o tecido pancreático saudável, indicada para lesões benignas ou de baixo grau.
Pancreatectomia no Rol da ANS: cobertura obrigatória
A Pancreatectomia está expressamente incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021) como Procedimento de Alta Complexidade (PAC), com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar. A sua presença no Rol como PAC confirma que a ANS reconhece a pancreatectomia como procedimento essencial que não pode ser negado pelos planos de saúde quando há indicação médica.
O que está coberto:
A cobertura inclui o ato cirúrgico propriamente dito (honorários do cirurgião principal, auxiliares e anestesista), internação hospitalar pelo período necessário, materiais e equipamentos necessários ao ato operatório, exames pré e pós-operatórios e acompanhamento médico durante a internação.
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças.
ADI 7265 do STF:
O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265 em 2025, estabeleceu que para procedimentos que já estão no Rol da ANS, como a pancreatectomia, o direito à cobertura é ainda mais robusto e direto. A decisão estabelece critérios rigorosos para o fornecimento de tratamentos, exigindo prescrição por médico habilitado e registro na Anvisa. No caso da pancreatectomia, os requisitos técnicos e de eficácia científica já estão amplamente consolidados na medicina baseada em evidências.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Negativas ilegais das operadoras
Planos negam alegando alto custo da cirurgia:
Argumento juridicamente inválido. Custo não é critério legal para negar cobertura de procedimento expressamente previsto no Rol da ANS. A pancreatectomia está listada como PAC justamente por ser procedimento de alta complexidade, e sua presença no Rol obriga cobertura independentemente do valor.
Operadoras negam a técnica específica alegando que somente a via aberta estaria coberta:
Argumento rechaçado pela jurisprudência consolidada do STJ. A escolha da técnica cirúrgica mais adequada ao caso é prerrogativa exclusiva do cirurgião especializado. Quando médico indica videolaparoscopia ou cirurgia robótica, o plano deve custear.
Algumas operadoras negam cobertura de materiais específicos necessários ao ato cirúrgico alegando que seriam excluídos contratualmente:
Prática abusiva. O STJ, em jurisprudência consolidada (REsp 1.673.822/RJ), estabeleceu que é vedado ao plano cobrir a cirurgia e negar órteses, próteses e materiais indispensáveis ao seu sucesso. Para pancreatectomia, todos os materiais necessários ao ato cirúrgico devem ser cobertos.
Planos podem questionar a urgência alegando que seria cirurgia eletiva com prazo de 21 dias. Para tumores malignos do pâncreas, a rapidez na realização da cirurgia é determinante para o prognóstico. Quando cirurgião documenta urgência oncológica, prazo de autorização é reduzido. Qualquer demora injustificada em caso de câncer de pâncreas pode comprometer a possibilidade de cura.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Negativas verbais ou por telefone não têm validade jurídica. Exija sempre por escrito com número de protocolo.
Peça um parecer médico detalhado: Solicite ao cirurgião especializado um laudo completo contendo diagnóstico com CID, descrição da doença pancreática e sua gravidade, indicação da pancreatectomia com justificativa clínica, técnica cirúrgica específica indicada e razão de sua escolha, materiais cirúrgicos necessários e urgência quando aplicável. Em casos de câncer de pâncreas, peça expressamente que o médico destaque a urgência oncológica e os riscos da demora.
Busque orientação jurídica especializada: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com ação judicial para garantir a realização da pancreatectomia. Esse profissional conhece a jurisprudência sobre autonomia médica na escolha da técnica, os fundamentos legais para cobertura de materiais cirúrgicos e as estratégias para obtenção de liminar urgente. Em casos oncológicos com urgência documentada, é possível obter liminar em 24 a 48 horas obrigando o plano a autorizar a cirurgia imediatamente.
Precisa de ajuda?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Conclusão
O plano de saúde deve custear a Pancreatectomia quando há indicação médica fundamentada. O procedimento está expressamente previsto no Rol da ANS como Procedimento de Alta Complexidade (PAC), com cobertura obrigatória para todos os planos hospitalares.
O plano não pode interferir na técnica cirúrgica indicada pelo especialista (aberta, videolaparoscópica ou robótica), conforme consolidado pelo STJ. Materiais cirúrgicos indispensáveis ao procedimento também têm cobertura obrigatória conforme. Em casos de câncer de pâncreas, a urgência oncológica exige agilidade na autorização, sendo possível obter liminar judicial em 24-48 horas.
Diante de negativa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
