Passo a passo para conseguir um medicamento de alto custo pelo SUS ou Plano de Saúde
Entenda como solicitar medicamentos de alto custo pelo SUS ou plano de saúde e o que fazer em caso de negativa.
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Você ou um familiar precisa de um medicamento de alto custo e não sabe por onde começar? Seja pelo SUS ou por um plano de saúde, é possível garantir o acesso ao tratamento por vias administrativas ou até mesmo pela Justiça.
Neste artigo, explicamos o passo a passo completo para isso, abordando os seguintes tópicos:
• Medicamentos de Alto Custo: o que são e por que são negados?
• Passo a passo para conseguir o medicamento pelo SUS.
• Passo a passo para conseguir o medicamento pelo Plano de Saúde.
• FAQ – Perguntas Frequentes
Medicamentos de Alto Custo: o que são e por que são negados?
Medicamentos de alto custo são aqueles que exigem investimento elevado do paciente, não são encontrados em simples farmácias e o custo é consideravelmente elevado, muitas vezes inviável sem apoio do Estado ou da operadora do Plano de saúde. São comuns em casos de:
• Doenças raras ou autoimunes;
• Câncer;
• Fibrose pulmonar;
• Esclerose múltipla;
• Doenças reumatológicas;
• Transtornos neurológicos graves.
Apesar da urgência e da prescrição médica, esses medicamentos muitas vezes são negados por burocracia, falta de previsão em listas oficiais (como a RENAME ou o rol da ANS), ou por exclusões contratuais abusivas.
Passo a passo para conseguir o medicamento pelo SUS
Se você depende do SUS para conseguir um medicamento de alto custo, fique atento a estes passos:
1. Tenha uma prescrição médica detalhada:
A receita deve conter: nome do medicamento (preferencialmente nome genérico e nome comercial); dosagem, tempo de uso e justificativa técnica; CID da doença e histórico de tratamentos anteriores.
2. Junte os documentos necessários, inclua:
Laudo médico atualizado; RG, CPF e comprovante de residência, cartão do SUS; exames e relatórios que comprovem a necessidade; negativa formal do SUS (se já tiver tentado administrativamente).
3. Tentiva administrativa:
Procure a farmácia de alto custo da sua cidade ou entre em contato com a Secretaria de Saúde local. Se houver protocolo para o medicamento, siga o procedimento. Se não houver, peça a negativa formal por escrito.
4. Se houver negativa ou demora excessiva, acione a Justiça:
Com todos os documentos em mãos, é possível entrar com uma ação judicial para obter liminar obrigando o fornecimento do medicamento. Muitas vezes a decisão sai em até 48 horas.
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Passo a passo para conseguir o medicamento pelo Plano de Saúde:
Se você possui plano de saúde, o procedimento é semelhante, siga os passos e junte a documentação:
1. Prescrição médica completa:
O médico deve ser claro ao indicar o nome do medicamento, a justificativa técnica da escolha, inexistência de alternativas eficazes no mercado ou no rol da ANS.
2. Solicite a cobertura ao plano
Peça o protocolo de atendimento e formalize o pedido. Se o plano negar, peça uma negativa por escrito, com os motivos alegados.
3. Reúna documentos para eventual ação judicial:
Contrato do plano de saúde (ou número da apólice), carteirinha do plano de saúde, comprovante da negativa, receita médica e laudos, RG, CPF e comprovante de residência.
4. Ação judicial com pedido de liminar:
O pedido liminar tem o objetivo de conseguir o fornecimento do medicamento de forma imeaditata. Liminares, especialmente por se tratar da saúde, podem ser concedidas em um prazo de 24h até 72h, determinando o custeio do medicamento pelo Plano.
Conclusão:
Não aceite a negativa passivamente. O acesso a medicamentos de alto custo é um direito garantido pela Constituição. Com o apoio de um advogado especializado, é possível acionar o SUS ou o plano de saúde e garantir seu tratamento com rapidez e segurança jurídica.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. Posso pedir reembolso se comprei o medicamento com urgência?
Sim, é possível ajuizar ação de reembolso apresentando notas fiscais, prescrição e a negativa formal da Operadora do Plano de Saúde.
2. O plano de saúde pode negar por estar fora do rol da ANS?
Não necessariamente. O STJ já reconheceu que o rol é apenas uma referência e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente, desde que o medicamento tenha respaldo técnico e indicação médica.
3. Preciso de advogado para entrar com a ação?
Sim, especialmente em casos complexos e que envolvem pedido de urgência, um advogado especializado pode ser o diferencial para obter o medicamento com rapidez.
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