Pemetrexede (Alimta) pelo Plano de Saúde: quando a cobertura é obrigatória?
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O Pemetrexede (Alimta) é um medicamento utilizado no tratamento de alguns tipos de câncer, como o câncer de pulmão de não pequenas células e o mesotelioma pleural maligno. Quando houver indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano de saúde poderá ser questionada judicialmente, especialmente porque o medicamento possui registro na ANVISA e a cobertura deve ser analisada conforme a legislação e as circunstâncias do caso.
Introdução
Receber o diagnóstico de um câncer já representa um momento extremamente delicado para o paciente e sua família. Quando o médico prescreve um medicamento de alto custo, como o Pemetrexede (Alimta), a expectativa é que o tratamento seja iniciado o mais rapidamente possível.
Entretanto, muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde, que frequentemente utiliza justificativas como ausência de previsão no Rol da ANS, alto custo do medicamento ou exclusões contratuais. Mas essas justificativas são suficientes?
Neste artigo, explicamos quando a cobertura do Pemetrexede pode ser obrigatória, quais são os direitos do paciente e o que pode ser feito diante de uma negativa.
O que é o Pemetrexede (Alimta)?
O Alimta® é o nome comercial do medicamento cujo princípio ativo é o Pemetrexede.
Trata-se de um agente antineoplásico utilizado no tratamento de determinados tipos de câncer, atuando na inibição da multiplicação das células tumorais. Sua administração ocorre por infusão intravenosa, normalmente em ambiente hospitalar, podendo ser utilizado isoladamente ou em associação com outros medicamentos, conforme a estratégia terapêutica definida pelo médico responsável.
Para quais doenças o Pemetrexede pode ser indicado?
O Pemetrexede possui registro na ANVISA para diferentes indicações oncológicas, entre elas:
• câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC);
• mesotelioma pleural maligno.
A indicação dependerá das características clínicas do paciente, do estágio da doença, do tipo histológico do tumor e do protocolo terapêutico adotado pelo médico.
O Pemetrexede possui registro na ANVISA?
Sim. O Pemetrexede possui registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o que significa que passou pela avaliação de qualidade, segurança e eficácia exigida para comercialização no Brasil.
Esse é um aspecto relevante quando se discute a cobertura pelos planos de saúde, especialmente após a Lei nº 14.454/2022.
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O plano de saúde deve custear o Pemetrexede?
Sim. A Lei nº 9.656/98 estabelece que as operadoras devem garantir cobertura para as doenças abrangidas pelo contrato. Em seu artigo 10, também estabelece uma regra de ouro: é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Quando existe prescrição médica fundamentada, necessidade clínica e o medicamento possui registro na ANVISA, a negativa da operadora deve ser analisada cuidadosamente.
O simples fato de o medicamento possuir elevado custo ou de existir discussão sobre sua previsão no Rol da ANS não significa, por si só, que a cobertura possa ser recusada.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS contempla diversas terapias oncológicas, mas a análise da cobertura do Pemetrexede depende da indicação clínica e do cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), quando existentes. Além disso, é importante destacar que, desde a publicação da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS deixou de ser considerado um limite absoluto para a cobertura assistencial.
Isso significa que a ausência de previsão expressa para determinada indicação não impede automaticamente o custeio pelo plano de saúde. Quando preenchidos os requisitos previstos na legislação, como a existência de registro na ANVISA, indicação médica fundamentada e respaldo técnico-científico, também poderá ser possível discutir judicialmente a cobertura do tratamento.
Assim, a análise deve considerar as circunstâncias concretas de cada paciente, e não apenas a existência ou não de previsão específica no Rol.
O plano pode negar o medicamento por ser de alto custo?
Não apenas por esse motivo. O elevado custo do tratamento, por si só, não afasta a possibilidade de cobertura quando o medicamento é necessário ao tratamento de uma doença coberta pelo contrato.
Por esse motivo, a justificativa baseada exclusivamente no valor do medicamento costuma ser objeto de questionamento judicial.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento com o medicamento. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, peça para o médico deixar bem claro no relatório. Quanto mais detalhado, melhor!
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
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É possível conseguir o medicamento por liminar?
Sim, dependendo do caso. O tratamento oncológico normalmente não admite atrasos significativos, pois isso pode comprometer sua eficácia e a evolução clínica do paciente.
Quando houver urgência devidamente demonstrada pelo médico assistente, poderá ser possível requerer uma tutela de urgência (liminar), para que o Judiciário analise rapidamente o pedido de cobertura. A concessão da liminar dependerá da análise dos requisitos legais e das provas apresentadas no processo.
Conclusão
O Pemetrexede (Alimta) é um medicamento importante no tratamento de determinados tipos de câncer e possui registro na ANVISA.
Quando houver indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano de saúde deve ser analisada com cautela, pois a cobertura poderá ser obrigatória conforme as circunstâncias do caso, a legislação aplicável e os entendimentos dos tribunais.
Diante de uma recusa da operadora, é recomendável reunir toda a documentação médica e jurídica para avaliar as medidas cabíveis.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
