Pericardiectomia deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda a cobertura obrigatória e como garantir a cirurgia cardíaca essencial
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Sim, o plano de saúde deve custear a Pericardiectomia quando há indicação médica fundamentada. O procedimento está expressamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar.
O que é a Pericardiectomia e quando é indicada
A Pericardiectomia é cirurgia cardíaca de alta complexidade que consiste na remoção parcial ou total do pericárdio, a membrana fibrosa que envolve o coração. O corpo humano pode funcionar normalmente sem o pericárdio, o que torna a cirurgia uma opção segura e definitiva quando a membrana se torna fonte de doença em vez de proteção.
Pericardite constritiva crônica (indicação principal):
A principal indicação para a pericardiectomia é a pericardite constritiva crônica, condição em que o pericárdio se torna espesso, fibrosado e rígido após processo inflamatório prolongado. Essa rigidez impede que as câmaras do coração se expandam adequadamente durante o relaxamento (diástole), causando restrição ao enchimento ventricular e insuficiência cardíaca progressiva.
Conforme estudo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a pericardiectomia total é a operação de escolha para o tratamento da pericardite crônica constritiva. Em série de 50 pacientes avaliados, os sintomas mais frequentes foram dispneia (88%), hepatomegalia (70%), estase jugular (52%) e ascite (44%).
Outras indicações:
Derrames pericárdicos recorrentes que não respondem ao tratamento clínico ou à pericardiocentese (drenagem por agulha), hemopericárdio traumático quando há lesão do pericárdio por trauma torácico, tumores pericárdicos primários (como mesotelioma) ou metastáticos e complicações pericárdicas após cirurgia cardíaca prévia ou radioterapia torácica.
Causas da pericardite constritiva:
As principais causas incluem infecção bacteriana ou viral prévia (incluindo tuberculose, causa importante no Brasil), pós-operatório de cirurgia cardíaca, radioterapia torácica para câncer de mama ou linfoma, doenças autoimunes e causa desconhecida (idiopática) em até 54% dos casos.
Pericardiectomia no Rol da ANS: cobertura obrigatória
A Pericardiectomia está expressamente incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar. Por se tratar de cirurgia cardíaca de alta complexidade já listada no Rol, o direito à cobertura é direto e robusto, sem necessidade de argumentação adicional sobre o caráter exemplificativo do Rol.
A cobertura é integral e inclui:
Ato cirúrgico com todos os honorários da equipe (cirurgião cardíaco, anestesista, auxiliares, perfusionista), internação hospitalar pelo período necessário sem limite de prazo (art. 12, II da Lei 9.656/98), UTI no pós-operatório pelo período que o médico determinar, todos os materiais necessários ao ato cirúrgico (incluindo materiais de sutura, remendos pericárdicos, equipamento de circulação extracorpórea quando necessário), exames pré e pós-operatórios e acompanhamento médico durante toda a internação.
ADI 7265 do STF:
O STF, ao julgar a ADI 7265, reforçou que para procedimentos já listados no Rol da ANS, como a pericardiectomia, o direito é ainda mais robusto. A decisão impede que operadoras utilizem interpretações restritivas para negar variações de técnicas ou materiais essenciais ao ato operatório.
Urgência cardíaca: prazos de autorização
A pericardiectomia pode ser indicada tanto como procedimento eletivo (quando os sintomas são controlados temporariamente com diuréticos enquanto se aguarda a cirurgia) quanto como urgência (quando há deterioração hemodinâmica rápida com risco de morte).
Em situações de urgência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 e a RN 566/2022 da ANS determinam que a autorização deve ser concedida em no máximo 24 horas. Para procedimentos eletivos, o prazo é de até 21 dias úteis.
Importante: conforme orientação médica, o tratamento clínico com diuréticos não deve atrasar a indicação cirúrgica quando esta é apropriada. Quando o cardiologista indica a pericardiectomia, qualquer atraso injustificado pela operadora pode agravar o quadro de insuficiência cardíaca.
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Negativas ilegais das operadoras
Planos alegam que a pericardiectomia não teria cobertura ou que não estaria prevista no contrato:
Falso. O procedimento está expressamente no Rol da ANS com cobertura obrigatória para todos os planos hospitalares. Qualquer cláusula contratual que exclua cirurgia cardíaca listada no Rol é nula por abusividade.
Operadoras impõem juntas médicas unilaterais para contestar a indicação do cardiologista:
Quando há indicação médica fundamentada com exames demonstrando pericardite constritiva e comprometimento hemodinâmico, a exigência de junta médica como mecanismo protelatório é abusiva. Em casos de urgência, a junta médica não pode ser utilizada para postergar a liberação.
Algumas operadoras negam ou substituem materiais cirúrgicos específicos prescritos pelo cirurgião:
A operadora não pode recusar o fornecimento de material indicado pelo médico quando o tratamento estiver coberto.
Planos podem alegar que o paciente deveria ser tratado clinicamente (com diuréticos) em vez de cirurgicamente:
A decisão entre tratamento clínico e cirúrgico é prerrogativa exclusiva do cardiologista. Conforme orientação da SOCESP, o tratamento clínico com diuréticos é temporário e não deve atrasar a indicação cirúrgica quando a pericardiectomia está indicada.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicite a justificativa por escrito:
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Negativas verbais ou por telefone não têm validade jurídica. Exija sempre por escrito com número de protocolo. Se o plano autorizou a cirurgia mas negou materiais específicos, exija justificativa escrita para a substituição.
Peça um parecer médico detalhado:
Solicite ao cardiologista ou cirurgião cardiovascular um laudo completo contendo diagnóstico de pericardite constritiva com CID, exames que comprovam o espessamento e a rigidez do pericárdio (ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca, cateterismo), indicação da pericardiectomia com justificativa técnica, descrição dos materiais cirúrgicos necessários, urgência quando aplicável e riscos da não realização (progressão da insuficiência cardíaca, morte).
Busque orientação jurídica especializada:
Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com ação judicial com pedido de liminar para garantir a cirurgia e os materiais prescritos. Em casos com documentação completa e urgência cardíaca documentada, é possível obter liminar em 24 a 72 horas obrigando o plano a autorizar a pericardiectomia imediatamente.
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Conclusão
O plano de saúde deve custear integralmente a Pericardiectomia quando há indicação médica fundamentada pelo cardiologista ou cirurgião cardiovascular. O procedimento está expressamente no Rol da ANS com cobertura obrigatória para todos os planos hospitalares.
A cobertura inclui ato cirúrgico, materiais prescritos pelo cirurgião, UTI e internação sem limite de prazo. A escolha da técnica e dos materiais é prerrogativa exclusiva do médico assistente. Negativa quando há indicação médica fundamentada configura prática abusiva que coloca em risco a vida do paciente.
Diante de recusa injustificada, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
