Plano de saúde antigo (pré-Lei 9.656/98): quais são os seus direitos?
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Milhões de brasileiros têm contratos de plano de saúde firmados antes de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/1998, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde. Esses contratos chamados de planos antigos ou planos não adaptados formam um universo à parte, com uma realidade jurídica que confunde e preocupa os beneficiários: afinal, se a lei moderna não se aplica ao meu contrato, estou completamente desprotegido?
A resposta é não. Você tem menos proteção do que quem contratou após 1999, mas não está sem direitos. Entender exatamente quais são esses direitos é o que vai determinar se você consegue ou não reverter uma negativa de cobertura.
O que é um plano de saúde antigo?
São os contratos de plano de saúde firmados antes de 2 de janeiro de 1999, data em que a Lei nº 9.656/1998 entrou em vigor. Esses planos foram contratados sob um regime jurídico diferente, quando não havia regulamentação específica para o setor de saúde suplementar e os contratos seguiam apenas as regras gerais do direito civil e comercial da época.
Quando a Lei 9.656/98 foi publicada, ela permitiu que os beneficiários de planos antigos migrassem para o novo regime, adaptando seus contratos às novas regras. Quem fez essa adaptação passou a ter todos os direitos da lei moderna. Quem não fez, por opção ou porque a operadora nunca ofereceu essa possibilidade formalmente, permaneceu no regime antigo.
A Lei 9.656/98 se aplica ao meu plano antigo?
Em regra, não. O Supremo Tribunal Federal fixou no Tema 123 da Repercussão Geral, julgado em outubro de 2020, a seguinte tese: as disposições da Lei 9.656/1998 somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.
Isso significa que, se o seu contrato foi firmado antes de janeiro de 1999 e nunca foi formalmente adaptado à Lei 9.656/98, a operadora pode alegar que não está obrigada a cumprir as coberturas mínimas obrigatórias dessa lei. Na prática, as coberturas do seu plano são as que constam no próprio contrato e, subsidiariamente, na Tabela da Associação Médica Brasileira (AMB) de 1992.
Mas há um ponto crucial que muda tudo: a não aplicação da Lei 9.656/98 não significa ausência de proteção jurídica.
Então qual proteção tenho se a Lei 9.656/98 não se aplica?
O Código de Defesa do Consumidor. Essa é a resposta central deste artigo, e ela é confirmada tanto pelo STF quanto pelo STJ.
O STJ consolidou no Tema Repetitivo 952 que, ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Esse entendimento está ainda reforçado pela Súmula 608 do STJ, que determina que o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, com a única exceção dos planos administrados por entidades de autogestão.
O CDC é uma lei de ordem pública e de aplicação imediata. Isso significa que ele incide sobre todos os contratos de consumo em andamento, independentemente de quando foram celebrados. O contrato do seu plano antigo, ainda que firmado em 1995 ou 1997, está sendo executado hoje, e essa execução continuada submete a relação jurídica às normas protetivas do consumidor.
Na prática, isso permite contestar judicialmente cláusulas do contrato antigo que sejam abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, que excluam tratamentos essenciais à preservação da vida e da saúde ou que sejam incompatíveis com a boa-fé objetiva exigida dos contratos de trato sucessivo.
Quais cláusulas de planos antigos são consideradas abusivas?
A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais tem reconhecido a abusividade de diversas cláusulas comuns nos contratos antigos de plano de saúde. As mais frequentes são as seguintes.
A exclusão de cobertura de tratamentos essenciais à vida é a mais consolidada. O STJ firmou que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Isso vale mesmo para contratos anteriores à Lei 9.656/98. Em caso concreto julgado pelo TJRJ, a negativa de cobertura de hemodiálise e oxigenoterapia em contrato antigo foi reconhecida como abusiva com base no CDC, com condenação por danos morais.
A limitação do período de internação hospitalar também é contestável. Cláusulas que preveem limite de dias de internação em UTI ou em regime hospitalar geral, comuns nos contratos antigos, são consideradas abusivas pelo STJ quando o paciente necessita de internação além do limite para preservação de sua saúde.
O reajuste por faixa etária sem critérios claros e preestabelecidos é outro ponto de contestação relevante. Antes mesmo da Lei 9.656/98, já decorria do princípio da boa-fé objetiva o dever de o fornecedor preestabelecer as faixas etárias e os percentuais de reajuste, assegurando ao consumidor a previsibilidade do ônus financeiro do contrato. Reajustes sem critérios claros ou com percentuais abusivos são contestáveis pelo CDC, independentemente da data do contrato.
Para beneficiários com mais de 60 anos, o Estatuto do Idoso acrescenta uma camada adicional de proteção. O artigo 15, parágrafo 3º do Estatuto veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Esse dispositivo se aplica mesmo a contratos antigos, porque o Estatuto do Idoso é também uma lei de ordem pública.
A negativa de cobertura de urgência e emergência em contratos antigos é particularmente contestável. As operadoras, mesmo nos contratos pré-lei, têm o dever de cobrir atendimentos de urgência e emergência, sob pena de violação ao princípio da função social do contrato e à boa-fé objetiva do CDC.
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O que fazer quando o plano antigo nega uma cobertura?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito com a justificativa formal. Sem esse documento, a contestação fica limitada.
O segundo passo é verificar se a cláusula invocada pela operadora para negar a cobertura é uma daquelas reconhecidas como abusivas pela jurisprudência do STJ e dos tribunais, à luz do CDC. Cláusulas que excluem tratamentos essenciais à vida, que limitam internação em situação de necessidade real ou que impõem reajustes sem critérios claros têm jurisprudência favorável ao consumidor mesmo em contratos antigos.
O terceiro passo é buscar orientação jurídica especializada. Ações envolvendo planos antigos têm uma camada adicional de complexidade técnica, porque o fundamento jurídico correto não é a Lei 9.656/98, mas o CDC, o Código Civil e os princípios contratuais.
Um advogado com experiência em Direito da Saúde sabe qual argumento aplicar em cada situação e como estruturar o pedido para maximizar as chances de êxito, inclusive com pedido de liminar quando há urgência no tratamento.
Conclusão
Ter um plano de saúde firmado antes de 1999 não significa estar desprotegido. Significa ter uma proteção diferente, ancorada no Código de Defesa do Consumidor, no Estatuto do Idoso quando aplicável, e nos princípios gerais do direito contratual. Cláusulas que excluem tratamentos essenciais à vida, que limitam internações em situação de necessidade real ou que impõem reajustes abusivos são contestáveis judicialmente, independentemente da data do contrato.
A complexidade técnica desses casos torna a orientação jurídica especializada ainda mais importante do que nos contratos modernos. Se o seu plano antigo negou uma cobertura que você considera essencial, a Ribeiros Advocacia pode analisar o seu caso e indicar o caminho mais adequado para contestar essa negativa. Entre em contato e agende uma consulta.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
