Plano de saúde autorizou parcialmente o tratamento: isso é legal?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Muitos pacientes acreditam que, ao receber uma autorização do plano de saúde, o problema está resolvido. No entanto, é cada vez mais comum que a operadora autorize apenas parte do tratamento, excluindo itens fundamentais para sua eficácia.
Isso ocorre, por exemplo, quando o plano autoriza a cirurgia, mas nega os materiais indicados; libera algumas sessões de terapia, mas limita a quantidade necessária; ou aprova o tratamento, mas exclui medicamentos essenciais.
Nesses casos, surge a dúvida: o plano de saúde pode autorizar apenas parte do tratamento?
O que é autorização parcial do tratamento?
A autorização parcial do tratamento ocorre quando o plano de saúde aparenta cumprir o contrato ao aprovar o procedimento principal, mas, na prática, impõe restrições que inviabilizam a realização adequada do tratamento prescrito pelo médico.
Isso acontece, por exemplo, quando a operadora autoriza a cirurgia, mas nega os materiais, próteses ou órteses indispensáveis para sua execução. Ou ainda quando autoriza o tratamento, mas exclui medicamentos essenciais para sua eficácia.
Nessas situações, embora exista formalmente uma “autorização” de parte, o tratamento não pode ser realizado de forma completa, segura e eficaz, o que, na prática, equivale a uma negativa indireta de cobertura.
Por que a autorização parcial é considerada abusiva?
A autorização parcial é abusiva porque viola princípios básicos do Direito da Saúde.
1. O tratamento deve ser coberto de forma integral, conforme indicado pelo médico.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os exames e o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Não existe cobertura “pela metade”. O Superior Tribunal de Justiça possui o seguinte entendimento sobre o tema:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano não deve interferir na opinião do médico assistente, aquele que conhece o paciente e indicou o tratamento e os materiais necessários.
2. Ausência no Rol da ANS não é o suficiente para impedir a cobertura: Quando o material solicitado pelo médico assistente está previsto no Rol, a cobertura é obrigatória pelo Plano de Saúde. Entretanto, quando o material, técnica ou medicamento não está na lista, não quer dizer automaticamente, que não deve ser coberto.
Isso porque o Rol da ANS é apenas uma referência, exemplificativo, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa de custeio de um tratamento ou de material essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou material cirúrgico solicitado.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento.
Conclusão:
O plano de saúde não pode autorizar apenas parte do tratamento prescrito. A autorização parcial é abusiva, ilegal e equiparada à negativa de cobertura. Sempre que a exclusão de itens comprometer a eficácia do tratamento, o paciente tem direito de exigir judicialmente a cobertura integral, inclusive por meio de liminar.
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