Plano de saúde deve cobrir Embolização da Próstata?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A embolização da próstata é um procedimento minimamente invasivo indicado para tratar a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), especialmente quando o paciente apresenta sintomas urinários severos ou intolerância aos tratamentos convencionais.
Apesar da eficácia e da segurança reconhecidas pela comunidade médica, muitos planos de saúde negam a cobertura sob o argumento de que a técnica é “inovadora” ou que “não consta expressamente no Rol da ANS”. No entanto, essas justificativas não se sustentam juridicamente, e a recusa pode ser considerada abusiva, e revertida judicialmente.
O que é a embolização da próstata?
A embolização é realizada por radiologistas intervencionistas e consiste em bloquear vasos sanguíneos que nutrem a próstata, reduzindo seu volume e melhorando os sintomas urinários.
O procedimento é:
• Minimamente invasivo, sem cortes;
• Possui recuperação rápida;
• Reduz riscos de sangramento;
• Evita complicações como incontinência ou disfunção erétil, comuns em cirurgias abertas.
É uma alternativa segura para homens que desejam evitar cirurgias mais invasivas. O custo da cirurgia no Brasil varia de R$ 15 mil e R$ 40 mil, o que torna a cobertura do procedimento pelo Plano de Saúde necessária, na maioria dos casos.
Por que os Planos negam a Embolização?
As negativas mais comuns são:
1. “O procedimento não está no Rol da ANS.”
Argumento inválido, pois atualmente o Rol é considerado apenas uma referência, contém apenas o mínimo obrigatório, e não pode impedir o melhor tratamento ao paciente.
2. “A técnica é experimental.”
Falso. A embolização é reconhecida pela literatura médica e por sociedades internacionais.
3. “Existe método convencional na rede.”
O plano não pode impor cirurgia aberta se o médico recomendou a técnica menos invasiva. De acordo com o entendimento do STJ, o médico que acompanha o paciente é o mais indicado para prescrever e escolher o melhor tratamento para o caso.
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O Plano de Saúde é obrigado a custear a Embolização da Próstata?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear a cirurgia de embolização da próstata.
Vale lembrar que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
A cirurgia robótica cumpre esses requisitos, sendo reconhecida como eficaz e segura, e portanto, deve ser custeada quando indicada pelo médico assistente. E ainda, o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser custeados, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Tenha em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento indicado pelo médico, ou seja, a cirurgia robótica.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o procedimento não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para que o plano deixe de custear.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Como a Justiça entende sobre o tema:
Os Tribunais entendem em regra, que o procedimento deve ser custeado quando houver indicação médica. Pois embora o procedimento não esteja escrito por extenso, o anexo I da RN nº 465/2021 da ANS prevê diversos procedimentos de embolizações. Dentre estes, destaca-se a “embolização de tumor qualquer localização (exceto para artéria uterina)”. Sendo assim, exceto nos Planos com cobertura ambulatorial somente, a embolização da próstata deve ser custeada.
Vejamos um caso em que o Plano de Saúde foi obrigado a custear o procedimento.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com hiperplasia benigna da próstata. Prescrição de tratamento denominado “embolização prostática“. Negativa de cobertura mediante o argumento de que tal assistência médica não está incluída no rol da ANS. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Acolhimento. Ao contrário do alegado pela ré, a embolização está prevista no rol da ANS. De início, cumpre destacar que o 18, §1º, III, da RN nº 465/2021 da ANS somente autoriza a exclusão da embolização para o segmento ambulatorial. O autor, entretanto, contratou os três segmentos: ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Ademais, o anexo I da RN nº 465/2021 da ANS prevê a cobertura de diversas embolizações, incluída aquela destinada ao tratamento de tumor, independente da sua localização, exceto para artéria uterina. Considerando a inexistência de qualquer requisito adicional na legislação regulatória para a cobertura de embolização no caso de tumor, o conceito de hiperplasia benigna da próstata e o fato de a embolização prostática ter sido aprovada após testes em casos de tumores urológicos, conforme se extrai da Resolução nº 2.143/2016 do CFM, é razoável e coerente interpretar que a agência reguladora entende como de cobertura obrigatória a embolização para tratamento da moléstia que acomete o autor. Sentença reformada. Demanda julgada procedente. APELO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1051330-36.2021.8.26.0114; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 29/08/2023)
Conclusão:
A embolização da próstata é um procedimento moderno, seguro e altamente eficaz para o tratamento da HPB. Mesmo sem menção direta no Rol da ANS, a intervenção deve ser coberta pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica. Se o convênio negar, a recusa pode ser considerada abusiva, e uma ação judicial pode garantir o tratamento rapidamente.
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