Plano de saúde deve cobrir a embolização? Entenda
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Introdução:
A embolização é um procedimento médico moderno, minimamente invasivo, cada vez mais indicado para o tratamento de diversas doenças. Apesar de sua eficácia comprovada e ampla utilização na medicina atual, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde quando o procedimento é solicitado.
Isso gera dúvidas comuns:
• O plano de saúde é obrigado a cobrir a embolização?
• O fato de existir cirurgia tradicional afasta a cobertura?
• A embolização pode ser negada por não estar no Rol da ANS?
Neste artigo, explicamos quando a embolização deve ser custeada pelo plano de saúde, quais argumentos costumam ser usados para a negativa e por que eles são, na maioria das vezes, ilegais.
O que é a embolização?
A embolização é um procedimento realizado, em geral, por médico especialista em radiologia intervencionista, que consiste na obstrução seletiva de vasos sanguíneos para tratar determinadas doenças.
Trata-se de técnica:
• Minimamente invasiva e realizada por cateter;
• Que reduz riscos cirúrgicos e traz menor tempo de recuperação;
• Amplamente utilizada na medicina moderna.
A embolização pode ser indicada como tratamento principal, alternativa à cirurgia tradicional ou em situações nas quais a cirurgia apresenta maiores riscos.
Quais tipos de embolização existem?
Existem diversos tipos de embolização, indicados conforme a doença e o quadro clínico do paciente. Entre os mais comuns, estão:
• Embolização de mioma uterino;
• Embolização uterina;
• Embolização da próstata;
• Embolização para controle de sangramentos;
• Embolização de tumores;
• Embolização em casos vasculares específicos.
Cada uma possui indicação médica própria, mas todas compartilham a mesma lógica jurídica quanto à cobertura pelo plano de saúde.
O Plano de Saúde é obrigado a custear a Embolização?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear a Embolização.
Vale lembrar que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
A cirurgia robótica cumpre esses requisitos, sendo reconhecida como eficaz e segura, e portanto, deve ser custeada quando indicada pelo médico assistente. E ainda, o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Dessa forma, os Planos de Saúde devem custear a embolização, quando indicada pelo médico.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo ou não, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave. Essa negativa, muitas das vezes, pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do tratamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa, assim como o SUS também deve fornecer a negativa administrativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que todo o tratamento seja custeado, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Através de uma medida liminar, quando há urgência e a necesidade do tratamento, o Plano pode ser obrigado a custear o procedimento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra.
Quando existe a obrigação legal do custeio, por se tratar de situações de urgência, em regra, a Justiça determina o fornecimento imediato do medicamento, buscando garantir o melhor estado de saúde do paciente.
O plano pode exigir cirurgia tradicional no lugar da embolização?
Não. Cabe exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento mais adequado. O plano de saúde não pode impor cirurgia mais invasiva quando a embolização é indicada justamente para reduzir riscos, preservar órgãos ou melhorar a qualidade de vida do paciente.
A substituição do tratamento por critério administrativo é considerada abusiva.
Conclusão:
A embolização é um procedimento moderno, eficaz e amplamente reconhecido pela medicina. Quando há indicação médica e necessidade clínica, o plano de saúde deve custear a embolização, ainda que o procedimento não conste expressamente no Rol da ANS. A negativa, nesses casos, é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive por meio de liminar.
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