Plano de Saúde deve cobrir complicações de cirurgia estética?
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Embora a cirurgia estética normalmente não tenha cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o tratamento de urgência decorrente de complicações pode ser de cobertura obrigatória.
Introdução
É bastante comum que os planos de saúde neguem qualquer atendimento relacionado a uma cirurgia estética, sob o argumento de que esse tipo de procedimento possui finalidade exclusivamente estética e, por isso, não integra a cobertura contratual.
Contudo, essa afirmação nem sempre está correta. Uma coisa é a cirurgia plástica eletiva realizada por opção do paciente.
Outra, completamente diferente, é a ocorrência de uma complicação grave durante ou após o procedimento, exigindo atendimento médico imediato para evitar sequelas permanentes ou até mesmo o risco de morte.
Nessas situações, o tratamento deixa de ter natureza meramente estética e passa a constituir um verdadeiro atendimento de urgência ou emergência.
A cirurgia estética possui cobertura pelo plano de saúde?
Em regra, não. A Lei nº 9.656/98 permite que os contratos de planos de saúde excluam procedimentos realizados exclusivamente com finalidade estética.
Assim, cirurgias como aumento mamário por finalidade exclusivamente estética, lipoaspiração estética, rinoplastia estética e outros procedimentos eletivos normalmente não possuem cobertura obrigatória.
Entretanto, essa exclusão contratual diz respeito ao procedimento estético em si, e não às complicações médicas que eventualmente possam surgir.
Quando as complicações deixam de ser um procedimento estético?
Esse é um dos pontos mais importantes. Imagine, por exemplo, que durante uma cirurgia estética a paciente apresente:
• hemorragia intensa;
• choque hemorrágico;
• insuficiência respiratória;
• infecção grave;
• necessidade de internação em UTI;
• necessidade de transfusão de sangue, entre outras.
Nessas hipóteses, o atendimento deixa de ter finalidade estética.
O objetivo passa a ser preservar a vida, controlar uma complicação clínica e impedir o agravamento do quadro de saúde. Em outras palavras, o paciente passa a necessitar de um atendimento de urgência ou emergência, cuja disciplina jurídica é diferente da cirurgia estética originalmente realizada.
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O que diz a Lei dos Planos de Saúde?
A Lei nº 9.656/98 estabelece, em seu artigo 35-C, que os planos de saúde devem garantir cobertura para os atendimentos de urgência e emergência, observadas as regras legais aplicáveis.
Assim, quando uma complicação decorrente de uma cirurgia estética coloca em risco a vida ou a integridade física do paciente, o foco deixa de ser o procedimento estético e passa a ser o tratamento da emergência médica.
É justamente essa distinção que tem sido reconhecida pela jurisprudência.
O novo entendimento do STJ sobre complicações em cirurgia estética
Recentemente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu uma importante decisão sobre o tema.
No caso analisado, uma paciente realizou uma cirurgia plástica estética particular e, durante o procedimento, apresentou graves complicações que exigiram atendimento emergencial, incluindo exames laboratoriais e transfusão de sangue. O plano de saúde recusou o custeio dessas despesas sob o argumento de que a cirurgia estética não fazia parte da cobertura contratual.
Entretanto, o STJ entendeu de forma diversa.
Segundo a decisão, a exclusão contratual da cirurgia estética não autoriza a operadora a negar o tratamento de urgência necessário para enfrentar as complicações decorrentes do procedimento.
A relatora, Ministra Nancy Andrighi, destacou que o atendimento emergencial possui natureza própria e encontra proteção no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98. Além disso, observou que a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê cobertura para complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos inicialmente não cobertos, desde que os tratamentos necessários estejam abrangidos pelo Rol da ANS.
Esse precedente representa um importante reforço à proteção dos pacientes em situações de emergência.
O plano pode negar uma transfusão de sangue, UTI ou exames de urgência?
Em regra, não. Se esses procedimentos forem indispensáveis para tratar uma complicação que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente, a operadora não pode simplesmente invocar a ausência de cobertura da cirurgia estética para negar o atendimento emergencial.
Cada caso deverá ser analisado individualmente, mas o entendimento recentemente firmado pelo STJ reforça que a cobertura da emergência deve ser examinada de forma autônoma em relação ao procedimento estético.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tartamento. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, peça para o médico deixar bem claro no relatório. Quanto mais detalhado, melhor!
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
E se a família pagar o tratamento para salvar a vida da paciente?
Infelizmente, essa situação ocorre com frequência. Diante da negativa do plano de saúde, muitos hospitais particulares exigem que o paciente ou seus familiares realizem o pagamento imediato das despesas ou assinem um termo de responsabilidade financeira ou uma confissão de dívida para que o atendimento não seja interrompido.
Em um momento de desespero, a prioridade da família é preservar a vida da paciente, razão pela qual é comum que aceitem essas condições para garantir a continuidade do tratamento. Entretanto, o fato de ter efetuado o pagamento ou assinado um compromisso financeiro não significa que a família perdeu o direito de discutir posteriormente a responsabilidade do plano de saúde.
Se ficar demonstrado que a operadora deveria ter custeado o atendimento emergencial, poderá ser possível buscar judicialmente o reembolso das despesas suportadas, além da análise de eventual indenização pelos prejuízos decorrentes da negativa.
Conclusão
Embora a cirurgia estética eletiva normalmente não esteja incluída na cobertura dos planos de saúde, isso não significa que a operadora possa negar o tratamento de complicações graves que coloquem em risco a vida ou a integridade física do paciente.
O recente entendimento do STJ reforça que as emergências decorrentes de cirurgias estéticas devem ser analisadas de forma autônoma, podendo gerar a obrigação de cobertura quando presentes os requisitos legais.
Por isso, diante de uma negativa, é importante avaliar cuidadosamente o caso concreto e buscar orientação jurídica para verificar as medidas cabíveis.
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Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
