Neulastim® (Pegfilgrastim) pelo Plano de Saúde: quando a cobertura é obrigatória?
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O Neulastim® (pegfilgrastim) é um medicamento utilizado para reduzir a duração da neutropenia e prevenir a neutropenia febril em pacientes submetidos à quimioterapia. Apesar de algumas negativas dos planos de saúde, o medicamento possui registro na ANVISA e sua cobertura pode ser obrigatória, especialmente quando houver indicação médica fundamentada.
Introdução
O tratamento oncológico frequentemente exige medicamentos de suporte capazes de reduzir os efeitos adversos da quimioterapia e permitir que o paciente continue o tratamento com maior segurança.
Entre esses medicamentos está o Neulastim® (pegfilgrastim), indicado para estimular a produção de neutrófilos e diminuir o risco de infecções graves decorrentes da neutropenia.
Entretanto, por se tratar de um medicamento biológico de alto custo, não é incomum que pacientes recebam negativas do plano de saúde.
As justificativas mais frequentes são que: o medicamento fora do Rol da ANS, ausência de previsão contratual, tratamento domiciliar e medicamento de alto custo.
Mas será que essas justificativas são suficientes? Neste artigo, explicamos quando a cobertura pode ser obrigatória e quais são os direitos do paciente.
O que é o Neulastim® (Pegfilgrastim)?
O Neulastim® é um medicamento biológico cujo princípio ativo é o pegfilgrastim.
Ele pertence à classe dos fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF), sendo utilizado para estimular a produção de glóbulos brancos após a quimioterapia.
Seu principal objetivo é reduzir o período de neutropenia e diminuir o risco de neutropenia febril, uma complicação que pode levar à suspensão do tratamento oncológico e ao desenvolvimento de infecções potencialmente graves.
Para quais doenças o Neulastim® pode ser indicado?
O medicamento é utilizado como terapia de suporte em pacientes submetidos à quimioterapia para diferentes tipos de câncer.
Sua indicação está relacionada à prevenção da neutropenia febril em pacientes tratados com quimioterapia citotóxica para malignidades, exceto nos casos de leucemia mieloide crônica e síndromes mielodisplásicas.
O Neulastim® possui registro na ANVISA?
Sim. O pegfilgrastim possui registro sanitário na ANVISA há vários anos e, atualmente, existem inclusive medicamentos biossimilares aprovados pela Agência, todos destinados à mesma finalidade terapêutica. Isso demonstra que o princípio ativo passou pela avaliação de segurança, eficácia e qualidade exigida para sua utilização no Brasil.
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O plano de saúde deve custear o Neulastim®?
Sim. A Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde devem assegurar cobertura para doenças abrangidas pelo contrato. Além disso, em seu artigo 10, estabelece uma regra de ouro: é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
A lei não exige que o plano cubra apenas determinados medicamentos para essa doença; ela exige a cobertura do tratamento da doença
Quando o medicamento possui registro na ANVISA, é prescrito pelo médico responsável e se mostra necessário ao tratamento da doença coberta, a negativa baseada apenas no alto custo ou na ausência de previsão contratual pode ser considerada indevida, dependendo da análise do caso concreto.
Mesmo que o medicamento não conste no rol de cobertura da ANS, é importante destacar que a ausência de previsão específica no Rol não afasta, por si só, o direito à cobertura.
Após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS deixou de ser considerado um limite absoluto para a cobertura dos planos de saúde. Assim, quando preenchidos os requisitos legais, como registro na ANVISA, indicação médica fundamentada e respaldo científico, medicamentos não expressamente previstos no Rol também podem ter cobertura obrigatória.
O plano pode negar o medicamento por ser de alto custo?
Não. O simples fato de o Neulastim® possuir elevado custo não autoriza a operadora a negar automaticamente sua cobertura.
A necessidade clínica do paciente deve prevalecer, especialmente quando o medicamento é indispensável para reduzir o risco de complicações graves decorrentes da quimioterapia.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tartamento com o medicamento. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, peça para o médico deixar bem claro no relatório. Quanto mais detalhado, melhor!
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
É possível conseguir o medicamento por liminar?
Sim. Em muitos casos, o atraso no início do tratamento pode comprometer o cronograma da quimioterapia ou aumentar significativamente o risco de infecções.
Quando houver urgência devidamente demonstrada por relatório médico, poderá ser possível requerer uma tutela de urgência (liminar), para que o Judiciário analise rapidamente o pedido de fornecimento do medicamento.
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Por que buscar um advogado especializado em Direito da Saúde?
Negativas envolvendo medicamentos oncológicos exigem conhecimento específico da legislação, das normas da ANS e da jurisprudência.
Além disso, como o tratamento oncológico normalmente possui cronograma definido, qualquer atraso pode comprometer a resposta terapêutica. Por isso, uma análise jurídica especializada pode ser fundamental para verificar se a negativa respeita a legislação e, quando necessário, buscar rapidamente a tutela dos direitos do paciente.
Conclusão
O Neulastim® (pegfilgrastim) desempenha papel importante na prevenção da neutropenia febril e na continuidade segura da quimioterapia.
Quando houver indicação médica fundamentada, registro na ANVISA e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano de saúde deve ser analisada cuidadosamente, pois a cobertura poderá ser obrigatória conforme as circunstâncias do caso e a legislação aplicável.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
