Plano de saúde negou tratamento para esclerose múltipla: conheça seus direitos
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A esclerose múltipla é uma doença autoimune crônica e progressiva que ataca o sistema nervoso central, afetando a mobilidade, a visão, o equilíbrio e a cognição. Não tem cura, mas tem tratamento e o acesso precoce ao medicamento certo é o fator mais determinante para retardar a progressão da doença e preservar a qualidade de vida do paciente.
Quando o neurologista prescreve um medicamento específico e o plano de saúde nega a cobertura, alegando que o fármaco não consta no Rol da ANS ou que é de uso domiciliar, a situação é urgente e, na maioria dos casos, a negativa é ilegal.
Este artigo vai explicar o que a Lei, a ANS e o STJ garantem ao paciente com esclerose múltipla e o que fazer para reverter a negativa com a rapidez que a doença exige.
O que é a esclerose múltipla e por que o tratamento não pode esperar?
A esclerose múltipla (CID G35) é uma doença autoimune em que o sistema imunológico ataca a mielina, a camada protetora que envolve as fibras nervosas do cérebro e da medula espinhal. Essa agressão provoca inflamação, desmielinização e, ao longo do tempo, danos permanentes às fibras nervosas.
A forma mais comum é a remitente-recorrente, em que o paciente apresenta surtos de piora seguidos de períodos de estabilização. Há também a forma primariamente progressiva, em que a deterioração ocorre de forma contínua desde o início, sem surtos definidos. Em ambas, o tratamento tem como objetivo principal reduzir a frequência e a gravidade dos surtos, retardar a progressão das lesões no sistema nervoso e preservar ao máximo as funções neurológicas do paciente.
O tempo é um fator crítico no tratamento da esclerose múltipla. Cada surto não tratado adequadamente pode deixar sequelas permanentes. Cada semana sem o medicamento correto é uma semana em que a doença avança sem controle. Por isso, qualquer atraso imposto pela negativa do plano de saúde representa risco real e concreto à saúde e à autonomia do paciente.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento da esclerose múltipla?
Sim. A esclerose múltipla é uma doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID G35), e sua cobertura é obrigatória por todos os planos de saúde regulamentados pela ANS, nos termos da Lei nº 9.656/1998.
E quando o tratamento não está previsto no Rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o medicamento ou o tratamento não estejam listados no Rol da ANS, podem ser custeados pelo plano de saúde quando cumprirem esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
Mais do que isso: vários dos principais medicamentos utilizados no tratamento da esclerose múltipla já constam expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que torna a cobertura ainda mais direta e incontroversa para essas indicações.
Quais medicamentos para esclerose múltipla o plano é obrigado a cobrir?
O Ocrelizumabe (Ocrevus®) está incluído no Rol da ANS desde a Resolução Normativa nº 465/2021, com cobertura obrigatória para o tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente e da esclerose múltipla primariamente progressiva. O STJ confirmou que a recusa de cobertura do Ocrelizumabe, já incluído no Rol, é abusiva.
O Natalizumabe (Tysabri®) também consta no Rol da ANS e tem cobertura obrigatória, com jurisprudência consolidada nos tribunais.
O Fingolimode (Gilenya® e genéricos) tem uma situação especialmente relevante. Em decisão de maio de 2024, o STJ estabeleceu que é abusiva a negativa de cobertura do Fingolimode quando ele integra o tratamento escalonado da esclerose múltipla, ou seja, quando o paciente necessariamente precisa passar por essa etapa do protocolo para ter direito ao fármaco de linha subsequente já coberto pelo plano. O argumento de que se trata de medicamento oral de uso domiciliar não prevalece nessa circunstância específica.
A Cladribina (Mavenclad®) é o caso mais emblemático de negativas abusivas recentes. O medicamento é utilizado para esclerose múltipla remitente-recorrente de alta atividade, tem registro na Anvisa, foi incorporado ao SUS pelo Ministério da Saúde, e tanto o STJ quanto os tribunais estaduais têm determinado sua cobertura pelos planos de saúde quando o laudo médico documenta a alta atividade da doença, a indicação específica do medicamento e a ausência de alternativa igualmente eficaz no Rol da ANS.
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Quais documentos são necessários?
O laudo do neurologista é o documento mais importante e precisa ser detalhado. Deve conter o diagnóstico de esclerose múltipla com o CID G35, a forma clínica da doença (remitente-recorrente, primariamente progressiva ou outra), o nível de atividade da doença com base em exames de imagem e avaliação clínica, o histórico de tratamentos anteriores realizados e os resultados obtidos, a indicação específica do medicamento prescrito com justificativa clínica e referência às evidências científicas que sustentam a escolha, e a declaração de que não há alternativa igualmente eficaz, eficiente e segura disponível no Rol da ANS quando o medicamento for fora do Rol.
Documentação complementar essencial: ressonância magnética de encéfalo e medula espinhal demonstrando as lesões e sua progressão, os laudos de surtos anteriores quando houver, os resultados dos tratamentos prévios com registro das falhas terapêuticas, os comprovantes de mensalidades do plano em dia, e a negativa por escrito da operadora com justificativa detalhada.
A urgência do tratamento justifica liminar judicial?
Sim, e de forma muito robusta. A esclerose múltipla é uma doença progressiva em que a ausência de tratamento durante os surtos pode resultar em danos neurológicos permanentes e irreversíveis. Esse caráter urgente e a irreversibilidade dos danos potenciais são os dois requisitos centrais para a concessão de tutela de urgência.
Na prática, quando o laudo médico documenta adequadamente a urgência e o risco de progressão sem o medicamento prescrito, os juízes concedem a liminar com rapidez. Há casos documentados em que a tutela de urgência foi concedida determinando o fornecimento do medicamento em prazo de cinco dias, sob pena de multa diária pelo descumprimento.
O que fazer se o plano negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, converse com o médico para que ele deixe bem claro no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
A esclerose múltipla é uma doença grave, progressiva e sem cura. O tratamento adequado e contínuo é a única forma de preservar a qualidade de vida e a autonomia do paciente. A negativa do plano de saúde, seja para medicamentos que já constam expressamente no Rol da ANS, seja para fármacos fora do Rol que preenchem os critérios legais para cobertura obrigatória, é abusiva e contestável judicialmente.
Cada dia sem o medicamento correto é um dia em que a doença avança. Não aceite uma negativa sem questionar.
Se o seu plano de saúde negou o tratamento para esclerose múltipla, a Ribeiros Advocacia pode analisar o seu caso e atuar para garantir o acesso ao medicamento com a urgência que a progressão da doença exige. Entre em contato e agende uma consulta.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
