Plano de saúde deve custear cirurgia de Cálculo Renal mesmo em período de carência
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Introdução
A cirurgia para retirada de cálculo renal (pedra nos rins) é uma das situações mais recorrentes em prontos-socorros e hospitais no Brasil. Além da dor intensa, o quadro pode evoluir rapidamente para complicações graves, como infecção generalizada (sepse), insuficiência renal e até risco de morte.
Apesar disso, é comum que planos de saúde negem a cobertura da cirurgia, alegando que o beneficiário ainda está em período de carência contratual, geralmente de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos.
O que muitos pacientes não sabem é que, em situações de urgência ou emergência, a própria Lei dos Planos de Saúde determina a redução da carência para apenas 24 horas. A Justiça, inclusive, já consolidou esse entendimento em diversos julgados.
Cirurgia de cálculo renal é considerada urgência médica?
Sim, pode ser considerada urgência ou emergência, a depender do quadro clínico.
A cirurgia de cálculo renal deixa de ser eletiva quando há, por exemplo:
• obstrução do ureter com interrupção do fluxo urinário;
• dor intensa e refratária a medicamentos;
• risco de infecção urinária grave;
• possibilidade de evolução para sepse (infecção generalizada);
• comprometimento da função renal.
Nessas hipóteses, o procedimento não pode aguardar o término da carência contratual, pois há risco concreto à saúde e à vida do paciente.
O que diz a Lei dos Planos de Saúde sobre carência em urgência e emergência
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, é clara ao estabelecer que:
• o prazo máximo de carência para urgência e emergência é de 24 horas;
• após esse período, o plano deve garantir o atendimento integral, inclusive internação e cirurgia, quando indicadas.
Ou seja, não se aplica a carência de 180 dias quando o médico atesta situação urgente ou emergencial.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
A tentativa ilegal dos planos: limitar o atendimento a 12 horas
Muitos planos de saúde tentam justificar a negativa alegando uma regra administrativa que limita o atendimento de urgência a apenas 12 horas de internação, obrigando o paciente depois a:
• ser transferido para o SUS, ou
• custear o tratamento de forma particular.
Esse entendimento, no entanto, tem sido reiteradamente considerado ilegal pela Justiça, por violar:
• o direito à saúde;
• a finalidade do contrato;
• a própria Lei dos Planos de Saúde.
A jurisprudência entende que não existe respaldo legal para essa limitação, especialmente quando a continuidade do tratamento é indispensável.
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O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da intervenção cirúrgica. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
A cirurgia de cálculo renal pode configurar urgência médica, e nessas situações o plano de saúde não pode exigir o cumprimento da carência de 180 dias.
A lei, a jurisprudência e os tribunais são claros: após 24 horas de vigência do contrato, havendo urgência ou emergência comprovada, o plano deve custear integralmente a internação e a cirurgia.
Diante de uma negativa, buscar orientação jurídica especializada é essencial para proteger a saúde, evitar agravamentos e garantir o direito ao tratamento adequado.
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