Plano de Saúde deve custear o exame genético Foundation One.
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O exame genético Foundation One é usado para identificar mutações específicas em tumores sólidos. Ele permite que oncologistas escolham terapias mais precisas, aumentando a chance de sucesso do tratamento. Mesmo sendo essencial, muitos pacientes recebem a negativa de custeio do Plano de Saúde, com a alegação de “custo elevado” ou “não está no Rol da ANS”.
Entretanto, existem várias decisões judiciais já favoráveis obrigando planos de saúde a custear esse exame para pacientes com câncer. Neste artigo, iremos abordar o direito do paciente e o que fazer diante de uma negativa de cobertura.
O que é o Foundation One?
Esse exame realiza um mapeamento amplo de genes relacionados ao câncer, ajudando a identificar mutações que podem direcionar terapias alvo ou imunoterapias. É especialmente útil em casos onde tratamentos tradicionais falharam ou quando o tumor apresenta comportamento agressivo ou metastático.
A negativa do plano é considerada abusiva?
Sim, o custeio do exame é obrigatório quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “indicação não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”. A obrigatoriedade de cobertura está fundamentada na Lei e nos entimentos judiciais.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos, e exames para diagnóstico para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer.
Após a Lei 14.454/2022, o Rol da ANS é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Isso quer dizer que, quando indicado pelo médico e com eficácia comprovada, exames e tratamentos devem ser fornecidos pelos Planos de Saúde, mesmo fora da lista.
Ficou com alguma dúvida?
O Exame Foudation One deve ser fornecido pelo Plano de Saúde quando houver indicação médica expressa.
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de exames considerados de alto custo, mesmo que sejam essenciais.
Por isso, se você recebeu uma negativa de custeio do Foundation One, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do exame Foundation One, e a importância do mesmo no seu tratamento.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona a ação judicial com pedido de liminar?
Quando o plano de saúde nega um exame essencial, mesmo havendo indicação médica, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando uma liminar, ou seja, uma decisão de urgência. Essa medida tem o objetivo de garantir o início imediato do tratamento, sem que o paciente precise esperar o desfecho final do processo, o que pode levar meses.
A liminar é analisada logo no início da ação, com base nos documentos apresentados, como o relatório e laudos médicos, assim como a negativa do plano. Se o juiz entender que há risco à saúde do paciente e que a negativa foi abusiva, pode determinar que o plano autorize e custeie o exame em poucos dias.
Como entende a Justiça:
Atualmente, diversos Tribunais já têm determinado o custeio dos Planos de Saúde do Foundation One, alegando que a negativa de custeio é abusiva, especialmente porque o exame é parte do tratamento de câncer.
Vejamos entendimento do STJ:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FOUNDATION ONE. RECUSA DE EXAME RELACIONADO AO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO CONFORME JURISPRIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. “Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica” (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. “A natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS” (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.018.554/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)
Conclusão:
O exame Foundation One representa uma tecnologia essencial para casos de câncer em que tratamentos convencionais não têm sido efetivos. A recusa de cobertura pelo plano de saúde, apenas com base no fato de não estar listado no Rol da ANS, já foi julgada abusiva em várias decisões judiciais.
Se você recebeu uma negativa abusiva, busque auxílio jurídico e garanta o seu tratamento.
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