Plano de saúde deve custear o implante do MitraClip: direitos e o que fazer
Últimas Postagens:
Introdução
O MitraClip é uma solução minimamente invasiva para pacientes com insuficiência da válvula mitral, uma alternativa a cirurgias convencionais cardíacas, especialmente indicada para quem possui alto risco cirúrgico.
Apesar disso, muitas operadoras de saúde recusam a cobertura, alegando que o procedimento não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, decisões judiciais recentes e normas legais demonstram que essa recusa pode ser considerada abusiva. Este artigo explica por que o plano deve custear o MitraClip, quando a negativa pode ser questionada e como agir em caso de recusa.
O que é o MitraClip e para quem ele é indicado
O MitraClip é um dispositivo implantado por meio de cateterismo (via femoral), que corrige a regurgitação mitral, falha da válvula mitral, responsável por conduzir o sangue no fluxo correto.
A tecnologia é especialmente indicada para pacientes com insuficiência mitral grave e alto risco para cirurgia convencional (“tórax aberto”), devido à idade, comorbidades ou fragilidade.
Estudos clínicos internacionais e nacionais apontam eficácia e segurança do MitraClip nessas situações: melhora da qualidade de vida, redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca e redução de mortalidade em alguns cenários.
Por que a recusa pode ser considerada ilegal
O entendimento de diversos tribunais é de que, havendo indicação médica fundamentada e comprovação da necessidade clínica, o plano deve autorizar e custear o procedimento, mesmo que não esteja no rol da ANS. Inclusive há decisões liminares em que foi determinado o custeio do MitraClip a pacientes idosos com insuficiência mitral, mesmo quando o plano havia negado sob alegação de exclusão contratual.
Documentos técnicos elaborados por órgãos de apoio a tribunais (como o NATJUS – Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário) reconhecem a segurança, eficácia e adequação da tecnologia para os casos indicados, reforçando que a negativa com base no rol da ANS não é válida se há justificativa médica.
A recusa de cobertura de cirurgia prescrita por médico habilitado pode configurar conduta abusiva e ilegal, sobretudo se houver urgência ou risco à saúde.
O fato de o procedimento não estar no rol da ANS não é, por si só, justificativa para negativa: se houver prescrição médica fundamentada, comprovação da necessidade e inexistência de alternativa terapêutica, o plano deve autorizar a cobertura. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora.
Em casos de urgência ou emergência, a cobertura não pode ser negada por carência: o plano deve garantir atendimento imediato.
Além disso, a Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da cirurgia. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
Para pacientes com insuficiência mitral grave e alto risco cirúrgico, o implante do MitraClip representa uma alternativa eficaz e menos invasiva frente à cirurgia convencional. Quando há indicação médica devidamente fundamentada, a recusa do plano de saúde configura prática abusiva, mesmo que o procedimento não esteja no rol da ANS.
A jurisprudência e os pareceres técnicos vêm reconhecendo esse direito e autorizando judicialmente o custeio.
Se você estiver lidando com um caso concreto de recusa, é fundamental reunir toda a documentação médica, exigir negativa formal e atuar com um advogado experiente em Direito da Saúde.
Fale com um Advogado
Se preferir, clique no botão, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível.
