Plano de Saúde pode ser condenado por danos morais ao negar atendimento?
Saiba quando a negativa do plano de saúde gera direito a indenização por danos morais, o que o STJ decidiu sobre o tema e como agir para proteger seus direitos.
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Ter um tratamento, uma cirurgia ou uma internação negados pelo plano de saúde é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. A sensação de desamparo, a incerteza sobre o que fazer são angustiantes e geram sofrimento.
Diante desse cenário, surge uma dúvida comum: o paciente que teve seu atendimento negado injustamente pode, além de exigir a cobertura do tratamento, pedir uma indenização por danos morais contra o plano de saúde? A Justiça brasileira já se posicionou sobre esse tema, e neste artigo explicaremos quando a negativa pode gerar o direito à indenização e o que o paciente precisa saber para proteger seus direitos.
O que são danos morais?
Dano moral é a indenização que a Justiça pode determinar quando alguém sofre um prejuízo que não é financeiro, mas emocional, psicológico ou à sua dignidade. Diferentemente do dano material (que se refere a valores gastos ou perdidos), o dano moral compensa o sofrimento, a angústia, o desespero ou a humilhação que a pessoa vivenciou.
No contexto dos planos de saúde, o dano moral pode surgir quando a negativa de um tratamento causa consequências que vão além do simples transtorno. Por exemplo: um paciente que precisa de uma cirurgia urgente, recebe a negativa do plano e é obrigado a se endividar para pagar o procedimento do próprio bolso, enquanto sua saúde se agrava. Ou uma mãe que vê o tratamento do filho ser interrompido sem justificativa. Nesses casos, o sofrimento causado pela conduta da operadora pode gerar o direito a uma indenização.
É importante entender que o pedido de danos morais não substitui o pedido de cobertura do tratamento. São coisas diferentes e podem ser feitos na mesma ação judicial: o paciente pede que o plano seja obrigado a cobrir o procedimento e, ao mesmo tempo, que pague uma indenização pelo sofrimento que a negativa causou.
O que o STJ decidiu sobre danos morais e planos de saúde?
A Segunda Seção do STJ julgou o Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP), em recurso repetitivo, fixando uma tese vinculante, isso significa que a decisão serve de orientação obrigatória para todos os tribunais do país.
A tese fixada pelo relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, estabeleceu que a simples recusa de cobertura pelo plano de saúde, sozinha, sem nenhuma consequência concreta para o paciente, não gera automaticamente o direito à indenização por danos morais.
No entanto, o próprio STJ deixou claro que essa regra tem exceções importantes. O Tribunal definiu, no corpo do acórdão, as situações em que o dano moral pode e deve ser reconhecido, desde que comprovado o abalo concreto ao paciente.
Quando a negativa do plano de saúde gera dano moral?
O STJ indicou, no julgamento do Tema 1.365, quatro situações em que a recusa de cobertura pode justificar a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais:
• Recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico;
• Recusa à cobertura de procedimento previsto em contrato ou no Rol da ANS de forma clara e sem margem para interpretação diferente;
• Comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou danos à saúde emocional do paciente em razão da negativa;
• Reiteração de conduta abusiva pela operadora, ou seja, quando o plano nega cobertura de forma repetida e sistemática.
Na prática, essas hipóteses abrangem grande parte dos casos que chegam ao Judiciário. O ponto central da decisão do STJ é que o paciente precisa demonstrar que a negativa causou consequências reais, e não apenas a insatisfação natural de ter um pedido recusado. Nos casos citados acima, costuma ser fácil demonstrar o dano causado.
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E nos casos de urgência e emergência?
A negativa de cobertura em situação de urgência e emergência é tratada de forma ainda mais rigorosa pela Justiça. A Terceira Turma do STJ já havia decidido, antes mesmo do Tema 1.365, que a recusa de atendimento emergencial configura dano moral:
“As operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual.” E que: “A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 2.618.971/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA (DJe 09/10/2024).
A lógica é clara: quando a vida do paciente está em risco e o plano de saúde nega a cobertura, as consequências são graves e imediatas. A angústia, o desespero, a necessidade de buscar alternativas às pressas e, em muitos casos, de assumir dívidas hospitalares para garantir o atendimento são consequências concretas que configuram o abalo moral.
• Entenda:
A título de exemplo, em caso recente conduzido pelo escritório Ribeiros Advocacia perante a 8ª Vara Cível da Regional I de Santana, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, uma paciente diagnosticada com gravidez ectópica (quadro emergencial) e risco iminente de morte teve a cobertura de internação e cirurgia negada pela operadora sob alegação de carência contratual de 180 dias.
Diante da recusa, seu cônjuge foi obrigado a assinar termo de confissão de dívida com o hospital no valor de mais de R$ 20 mil para viabilizar o procedimento. O juízo, ao final, reconheceu a abusividade da negativa, condenou a operadora ao custeio integral da cirurgia, declarou a inexigibilidade da dívida assumida pelo casal e ainda, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais à paciente (sentença proferida em agosto de 2026).
O que diz a lei sobre emergência e cobertura obrigatória?
O art. 35-C da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 11.935/2009, determina que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente) e de urgência (acidentes pessoais ou complicações gestacionais).
O art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma lei, estabelece que a carência máxima para casos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação. Negar cobertura emergencial sob alegação de carência de 180 dias é conduta ilegal e abusiva.
O que fazer quando o plano negar atendimento?
1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da recusa, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Esse documento comprova a conduta da operadora e é essencial tanto para reverter a negativa quanto para fundamentar o pedido de indenização.
2. Documente todas as consequências da negativa. Guarde laudos médicos, relatórios de internação, comprovantes de pagamento particular, termos de confissão de dívida firmados com hospitais, relatórios do médico assistente sobre o agravamento do quadro e qualquer evidência de que a negativa causou consequências concretas para a sua saúde física ou emocional.
3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a negativa, ingressar com ação judicial para garantir o tratamento por meio de tutela de urgência (liminar) e, simultaneamente, pleitear a indenização por danos morais. Em casos de urgência, o Judiciário costuma deferir liminares em poucas horas, determinando que a operadora autorize o procedimento de imediato.
Conclusão:
Se o seu plano de saúde negou um atendimento e essa negativa trouxe consequências reais para a sua saúde ou de um familiar, você pode ter direito não apenas à cobertura do tratamento, mas também a uma indenização por danos morais. A atuação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde é fundamental para documentar o caso, garantir o tratamento e buscar a reparação que a lei prevê.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
