Plano de saúde deve reembolsar materiais cirúrgicos pagos pelo paciente?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa do Plano.
Últimas Postagens:
Muitos pacientes são surpreendidos em hospitais com listas de materiais cirúrgicos que o plano se recusa a fornecer, obrigando-os a pagar do próprio bolso para que a cirurgia seja realizada. Essa é uma prática mais comum do que deveria ser e, em grande parte dos casos, totalmente ilegal.
O plano de saúde é responsável por custear a cirurgia de forma completa, incluindo próteses, órteses, instrumentais e todos os materiais necessários para que o procedimento seja realizado de forma segura. Quando o paciente assume esse custo para não ter sua cirurgia cancelada, ele tem direito ao reembolso integral.
O plano de saúde deve reembolsar materiais cirúrgicos pagos pelo paciente quando esses itens forem indispensáveis ao procedimento e tiverem sido prescritos pelo médico assistente. A negativa de custeio é considerada abusiva quando compromete a segurança da cirurgia ou viola o direito à cobertura integral.
Por que o reembolso é obrigatório?
A legislação e a jurisprudência são claras: se o procedimento tem cobertura contratual, o plano deve arcar com tudo aquilo que é essencial à sua realização. Isso inclui desde materiais simples até próteses de alto custo.
A recusa costuma ser justificada por argumentos como “material fora do Rol da ANS”, “item não padronizado pela operadora”, “médico solicitou marca específica” ou “prótese não cadastrada no sistema”.
Nenhuma dessas justificativas é válida. A escolha dos materiais é de responsabilidade do médico assistente, não da operadora. Quando o plano limita, troca ou deixa de autorizar componentes essenciais, age de forma abusiva, violando:
• A autonomia do profissional de saúde;
• A boa-fé objetiva;
• O direito do paciente à cobertura integral do procedimento;
• O Código de Defesa do Consumidor.
Assim, se o paciente precisou pagar para evitar cancelamento ou risco à saúde, o reembolso é devido.
Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, quando o parecer técnico da Junta médica do Plano é diferente do médico que acompanha o paciente de perto, o Superior Tribunal de Justiça possui o seguinte entendimento:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica do Plano de Saúde, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o procedimento cirúrgico, e os devidos materiais cirúrgicos.
Vejamos mais uma decisão do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. (..). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo (..) 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp n. 1.682.692/RO, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 6/12/2019.)
A justificativa de que o material não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para negar o custeio.
Vale lembrar que o Rol da ANS é uma lista de cobertura obrigatória mínima. Ou seja, é meramente exemplificativo. A ausência do material cirurgico no Rol, não impede que os Planos de Saúde sejam obrigados a arcar com os custos, especialmente quando há indicação médica.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Como comprovar o direito ao reembolso?
Nessas situações, é importante guardar:
• Notas fiscais dos materiais adquiridos;
• Relatório médico indicando a necessidade dos itens;
• Negativa do plano (mesmo verbal, convertida em escrita);
• Laudos e exames que justifiquem a urgência;
• Registro de tentativas de autorização.
Com esses elementos, o pedido administrativo pode ser feito e, se houver recusa, a ação judicial é a melhor forma de garantir que o seu direito seja respeitado.
Recebi uma negativa de custeio de material cirúrgico do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de materiais cirúrgicos que devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos e exames que demonstrem a necessidade do procedimento cirúrgico, e os materiais que devem ser utilizados.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
Quando o plano de saúde não fornece, atrasa ou limita materiais cirúrgicos essenciais, o paciente não pode ser prejudicado. Ao pagar do próprio bolso para evitar cancelamento ou risco à saúde, ele adquire o direito ao reembolso integral. A negativa é abusiva, viola a legislação e pode ser revertida rapidamente, tanto na via administrativa quanto judicial.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
