Plano de Saúde é obrigado a cobrir Mounjaro (Tirzepatida)?
Entenda seus direitos, o que diz a Anvisa e como garantir a cobertura da caneta para obesidade.
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Obesidade não é escolha. É doença crônica, progressiva e reconhecida pela Organização Mundial da Saúde, pelo Ministério da Saúde e classificada internacionalmente sob o CID E66. Para milhões de brasileiros que convivem com obesidade grave e suas comorbidades, como a diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, doença cardiovascular… O Mounjaro (tirzepatida) representa uma revolução no tratamento, com resultados de perda de peso superiores a qualquer outro medicamento disponível no mercado.
Aprovado pela Anvisa para controle crônico do peso em junho de 2025, fabricado pela Eli Lilly e vendido no Brasil desde maio de 2025, o Mounjaro é caneta injetável aplicada que pode proporcionar perda de peso média de 20,2% do peso corporal em 72 semanas, conforme estudo publicado no The New England Journal of Medicine.
Entenda: O plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o Mounjaro (tirzepatida) quando há prescrição médica fundamentada para tratamento de obesidade ou sobrepeso com comorbidade. O medicamento possui registro ativo na Anvisa.
O que é o Mounjaro e como funciona?
O Mounjaro (tirzepatida) é medicamento injetável subcutâneo de aplicação semanal, desenvolvido pela Eli Lilly, pertencente à classe dos agonistas duplos de receptores GIP e GLP-1. É a primeira e única molécula aprovada no Brasil que atua simultaneamente nos dois sistemas hormonais envolvidos no controle do apetite, metabolismo e peso corporal.
O GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1) e o GIP (polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose) são hormônios produzidos pelo intestino após as refeições. Ao estimular os receptores de ambos os hormônios, o Mounjaro reduz o apetite, aumenta a saciedade, diminui a velocidade de esvaziamento gástrico e melhora o metabolismo da glicose. Esse mecanismo duplo explica por que o Mounjaro demonstra resultados superiores aos medicamentos que atuam apenas no GLP-1, como semaglutida (Ozempic/Wegovy).
Indicações aprovadas pela Anvisa:
• Diabetes tipo 2 (desde setembro/2023): Adjuvante à dieta e exercícios para melhorar o controle glicêmico de adultos com diabetes mellitus tipo 2.
• Controle crônico do peso (desde junho/2025 — RE 2144/2025): Em conjunto à dieta de baixa caloria e aumento de atividade física para controle crônico do peso, incluindo perda de peso e manutenção do peso, em adultos com IMC maior ou igual a 30 kg/m² (obesidade) ou IMC maior ou igual a 27 kg/m² (sobrepeso) na presença de pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso (hipertensão, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono, doença cardiovascular, pré-diabetes ou diabetes tipo 2).
• Apneia obstrutiva do sono (desde outubro/2025): Indicação ampliada para tratamento de apneia em pacientes com obesidade.
Obesidade é doença, não escolha estética
Antes de tratar da cobertura pelo plano de saúde, é fundamental estabelecer um ponto que os tribunais já reconheceram: obesidade é doença crônica classificada no CID E66, e não condição estética. Essa distinção é o alicerce jurídico de qualquer ação contra o plano.
A Organização Mundial da Saúde reconhece a obesidade como epidemia global e doença crônica, progressiva e recorrente. No Brasil, a obesidade afeta mais de 60 milhões de adultos, com consequências diretas na expectativa de vida e na qualidade de saúde: aumento do risco de diabetes tipo 2, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, apneia do sono, esteatose hepática, diversos tipos de câncer e complicações articulares.
Quando o médico prescreve Mounjaro para paciente com IMC acima de 30 (ou acima de 27 com comorbidade), não se trata de prescrição estética: é tratamento de doença crônica com impacto direto na saúde e na sobrevida do paciente. Essa é a premissa que sustenta o direito à cobertura.
O Mounjaro está no Rol da ANS?
Não. O Mounjaro não está expressamente listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Essa é a principal alegação das operadoras para negar cobertura. Contudo, a ausência no Rol não encerra a discussão jurídica, pelo contrário, há fundamentos robustos para obrigar a cobertura.
• Lei 14.454/2022 -Rol exemplificativo:
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o Rol da ANS tem caráter de referência básica (exemplificativo), não taxativo. Tratamentos com eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, com registro na Anvisa, devem ser cobertos mesmo fora do Rol.
• ADI 7265 do STF – Critérios para cobertura fora do Rol:
O STF fixou que tratamentos fora do Rol têm cobertura obrigatória quando preenchidos cumulativamente: prescrição fundamentada por médico assistente habilitado, eficácia comprovada por evidências científicas, registro do medicamento na Anvisa e inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz já prevista no Rol para aquele paciente.
Para o Mounjaro, todos os critérios podem ser preenchidos: há registro na Anvisa desde 2025 para controle de peso, eficácia demonstrada no estudo publicado no NEJM com perda de 20,2% do peso corporal, prescrição médica fundamentada e, para muitos pacientes, inexistência de alternativa com eficácia comparável (especialmente para aqueles que falharam a outros tratamentos para obesidade).
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Decisão judicial favorável: caso de Salvador
A 14ª Vara do Sistema de Juizados Especiais de Defesa do Consumidor de Salvador proferiu decisão determinando que operadora de plano de saúde fornecesse cobertura para tratamento com Mounjaro (tirzepatida) a paciente idosa de 68 anos diagnosticada com obesidade grau 3, com multa diária de R$ 200,00 limitada a R$ 20.000,00 em caso de descumprimento.
Os fatos do caso:
A paciente apresentava obesidade grau 3, hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana e alterações metabólicas. Já havia sido submetida a dietas hipocalóricas, acompanhamento multiprofissional, atividade física orientada e uso de medicamentos de primeira linha, sem resultados suficientes. O médico prescreveu o Mounjaro como alternativa terapêutica antes da consideração de procedimentos cirúrgicos. A operadora negou cobertura alegando ausência de previsão contratual.
O que o juiz decidiu:
O magistrado reconheceu que contratos de plano de saúde possuem natureza de adesão e que restrições contratuais não podem impedir o acesso a tratamento indicado para doença coberta. Na sentença, destacou que “a restrição contratual da cobertura de procedimentos curativos, necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, fere a expectativa legítima do consumidor de prestação de serviços e produtos adequados.”
Quando o plano é obrigado a cobrir: requisitos práticos
Para maximizar as chances de cobertura, seja administrativa ou judicialmente, o caso precisa demonstrar cumulativamente:
• Obesidade como doença (CID E66): IMC maior ou igual a 30 kg/m² (obesidade) ou IMC maior ou igual a 27 kg/m² (sobrepeso) com pelo menos uma comorbidade documentada (diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia, apneia do sono, doença cardiovascular).
• Falha de tratamentos anteriores: Documentação de que o paciente já tentou abordagens convencionais, como dieta orientada por nutricionista, atividade física regular, medicamentos de primeira linha (orlistate, liraglutida/Saxenda, semaglutida/Wegovy quando disponíveis), sem resultado adequado.
• Prescrição médica fundamentada: Laudo médico detalhado explicando por que o Mounjaro é o tratamento mais indicado para aquele paciente específico, com referência à evidência científica e à condição clínica individual.
• Registro na Anvisa: O Mounjaro possui registro ativo na Anvisa para controle crônico do peso desde 9 de junho de 2025 (RE 2144/2025).
Negativas ilegais das operadoras:
Planos negam alegando que Mounjaro não está no Rol da ANS.
Argumento insuficiente desde a Lei 14.454/2022 que estabeleceu Rol como referência básica exemplificativa. ADI 7265 do STF fixou que medicamentos com registro na Anvisa, eficácia comprovada e prescrição médica fundamentada têm cobertura obrigatória mesmo fora do Rol. O Mounjaro preenche todos esses critérios.
Operadoras classificam o Mounjaro como medicamento estético ou de bem-estar. Falso quando há diagnóstico de obesidade (CID E66) ou sobrepeso com comorbidade. Obesidade é doença reconhecida pela OMS, pelo Ministério da Saúde e pela CID-10. Tratamento de doença crônica não é estética.
O que fazer se o plano de saúde negar?
1. Solicite a justificativa por escrito:
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Negativas verbais ou por telefone não têm validade jurídica. Exija sempre por escrito com número de protocolo.
2. Peça um parecer médico detalhado:
Solicite ao seu endocrinologista, nutrólogo ou clínico geral um laudo completo contendo diagnóstico de obesidade ou sobrepeso com comorbidade (CID E66 + CIDs das comorbidades), IMC documentado, histórico completo de tratamentos anteriores realizados sem resultado adequado (dieta, exercício, medicamentos), justificativa técnica para indicação específica do Mounjaro com referência à evidência científica e os riscos da não realização do tratamento para o quadro específico do paciente.
3. Busque orientação jurídica especializada
Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece a Lei 14.454/2022, a ADI 7265 do STF e a jurisprudência emergente sobre cobertura de medicamentos para obesidade, identificando a melhor estratégia para cada caso.
Conclusão:
O Mounjaro (tirzepatida) pode ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada para tratamento de obesidade (CID E66) ou sobrepeso com comorbidade.
Obesidade é doença crônica, não condição estética, e seu tratamento com medicamento aprovado pela Anvisa não pode ser negado por cláusula contratual restritiva. Diante de negativa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para garantir acesso ao tratamento.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
