Plano de Saúde é obrigado a cobrir Prótese Peniana?
Entenda quando a cobertura é obrigatória, qual a diferença entre prótese semirrígida e inflável e como agir se o plano negar o procedimento.
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A disfunção erétil é uma condição que afeta milhões de homens no Brasil e tem impacto direto na autoestima, no bem-estar emocional e na qualidade de vida. Quando medicamentos orais e injeções não são suficientes para resolver o problema, o implante de prótese peniana pode ser a alternativa indicada pelo urologista para restaurar a função sexual de forma definitiva.
Entretanto, ao receber a indicação do procedimento, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde. As operadoras alegam que o procedimento “não consta no Rol”, que a prótese indicada “não tem cobertura” ou que se trata de um procedimento “estético”. Essas justificativas, na grande maioria dos casos, não se sustentam. Neste artigo, explicamos o que a legislação prevê, qual tipo de prótese tem cobertura obrigatória e como agir diante de uma recusa.
Entenda: O implante de prótese peniana semirrígida (maleável) é procedimento de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS quando há indicação médica para disfunção erétil orgânica refratária aos tratamentos convencionais. Já a prótese peniana inflável (hidráulica) tem cobertura reconhecida pela jurisprudência com base na Lei nº 14.454/2022, especialmente quando o urologista demonstra a superioridade clínica da prótese inflável para o caso do paciente.
O que é a prótese peniana e quando ela é indicada?
A prótese peniana é um dispositivo médico implantado cirurgicamente nos corpos cavernosos do pênis para restaurar a rigidez necessária à atividade sexual. O procedimento é indicado para homens com disfunção erétil orgânica que não obtiveram resultado satisfatório com os tratamentos clínicos convencionais, como medicamentos orais (sildenafila, tadalafila), injeções intracavernosas e dispositivos a vácuo.
As principais indicações clínicas incluem:
• Disfunção erétil refratária a tratamentos medicamentosos;
• Disfunção erétil após prostatectomia radical (cirurgia de câncer de próstata);
• Disfunção erétil decorrente de radioterapia pélvica;
• Doença de Peyronie com fibrose dos corpos cavernosos;
• Diabetes com comprometimento vascular grave;
• Lesão medular ou trauma pélvico com comprometimento neurológico;
• Fibrose cavernosa pós-priapismo.
Em todos esses casos, a indicação da prótese é feita pelo urologista assistente após a avaliação clínica completa e o esgotamento das alternativas terapêuticas menos invasivas. O implante de prótese peniana é considerado o tratamento definitivo da disfunção erétil e apresenta os maiores índices de satisfação entre todas as opções terapêuticas disponíveis.
Quais são os tipos de prótese peniana?
Existem dois tipos principais de prótese peniana utilizados na urologia moderna:
Prótese semirrígida (maleável): composta por hastes flexíveis implantadas nos corpos cavernosos. Proporciona rigidez constante ao pênis, que pode ser posicionado para cima (para a relação sexual) ou para baixo (para o dia a dia). É um dispositivo mais simples, com menor taxa de falha mecânica e custo mais acessível. É especialmente indicada para pacientes com limitação motora ou destreza manual reduzida.
Prótese inflável (hidráulica): composta por cilindros implantados nos corpos cavernosos, um reservatório de líquido no abdômen e uma bomba posicionada no escroto. O paciente aciona a bomba manualmente para inflar os cilindros e obter a ereção, e pressiona uma válvula para desinflá-los. Simula o mecanismo natural de ereção e desinsuflação, oferecendo maior naturalidade, discrição e conforto no dia a dia. É considerada o padrão-ouro no tratamento da disfunção erétil por prótese.
A escolha entre os dois tipos é do urologista, que avalia as condições clínicas do paciente, a anatomia, as comorbidades, as expectativas e a habilidade motora para definir qual modelo é o mais adequado.
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O que diz o Rol da ANS sobre prótese peniana?
O Rol de Procedimentos da ANS prevê a cobertura do implante de prótese peniana semirrígida como procedimento urológico para tratamento da disfunção erétil orgânica. Quando o urologista indica a prótese semirrígida com justificativa clínica fundamentada, a cobertura é obrigatória sem margem para discussão.
A questão se torna mais complexa quando a indicação é pela prótese inflável. As operadoras frequentemente negam a cobertura da prótese inflável alegando que “apenas a semirrígida está no Rol”. Entretanto, essa justificativa não é suficiente para impedir a cobertura.
A Lei nº 14.454/2022 determina que tratamentos fora do Rol podem ser custeados, e entende a lista como uma referência mínima que não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
A prótese inflável possui respaldo científico amplo, está disponível no mercado brasileiro, é reconhecida como padrão-ouro pelas Sociedades Brasileira, Americana e Europeia de Urologia, e é indicada pelo médico para situações em que a semirrígida não é clinicamente adequada. O TJSP, em múltiplas decisões, já reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da prótese inflável pelo plano de saúde.
Opinião médica x Plano de Saúde: quem escolhe o tipo de prótese?
A escolha do tipo de prótese peniana é prerrogativa do urologista assistente. A operadora pode definir quais doenças terão cobertura, mas não pode impor qual modelo de prótese o cirurgião deve utilizar.
O STJ é firme nesse entendimento, vejamos:
“A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” Trecho extraído do AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA (DJe 02/02/2017).
Quando o urologista indica a prótese inflável e fundamenta clinicamente, a operadora não pode impor a troca por modelo mais barato.
Por que os planos de saúde negam a cobertura?
“A prótese inflável não está no Rol da ANS.” O Rol da ANS constitui referência de cobertura mínima. A Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7.265/STF asseguram a cobertura quando a prótese inflável é clinicamente indicada, possui comprovação científica e não há alternativa eficaz no Rol para o caso do paciente.
“O procedimento é estético.” Essa é talvez a justificativa mais abusiva. A disfunção erétil é uma condição médica reconhecida pela CID (N48.4), e o implante de prótese peniana é procedimento terapêutico, não estético. A indicação visa restaurar uma função do organismo que foi comprometida por doença, cirurgia ou lesão.
O que fazer quando o plano negar a prótese peniana?
1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da recusa, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
2. Reúna a documentação médica. Junte o laudo médico urologista que te acompanha, um relatório detalhado contendo: o diagnóstico de disfunção erétil (com CID), a causa da disfunção (orgânica, pós-cirúrgica, vascular, neurológica), o histórico de tratamentos anteriores e os resultados obtidos (demonstrando o esgotamento das alternativas), a indicação expressa do tipo de prótese (semirrígida ou inflável), a justificativa clínica para a escolha daquele tipo específico, e a explicação de por que o modelo alternativo eventualmente oferecido pela operadora não é adequado para o caso.
3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a negativa e ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para obrigar a operadora a autorizar e custear o procedimento com a prótese prescrita pelo médico.
Conclusão:
O plano de saúde é obrigado a cobrir o implante de prótese peniana quando há indicação médica fundamentada para disfunção erétil orgânica refratária aos tratamentos convencionais. A prótese semirrígida consta expressamente no Rol da ANS. A prótese inflável pode ser concedida na Justiça.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura do implante de prótese peniana, saiba que a legislação e a jurisprudência estão do lado do paciente. A atuação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode garantir o acesso ao procedimento indicado pelo seu urologista, na técnica e com o modelo mais adequado para o seu caso.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
