Meu plano negou o tratamento para fístula anal e agora?
Descobrir que o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento para fístula anal é uma situação que gera angústia, dor e insegurança. A fístula anal é uma condição que compromete seriamente a qualidade de vida, causa dor intensa, infecções recorrentes e pode evoluir para complicações graves se não tratada adequadamente. Deixar de realizar o procedimento indicado pelo médico por conta de uma negativa do plano não é uma opção segura do ponto de vista clínico.
O que muitos pacientes não sabem é que, na grande maioria dos casos, essa negativa é juridicamente questionável. O direito à saúde é constitucionalmente garantido, a legislação que regula os planos de saúde impõe obrigações concretas às operadoras, e a Justiça tem concedido liminares com frequência para garantir o acesso a tratamentos como esse. Este artigo explica de forma clara o que é a fístula anal, quando o plano é obrigado a cobrir o tratamento, o que diz a legislação vigente e o que fazer quando a negativa chega.
O que é a fístula anal e por que o tratamento é necessário
A fístula anal é um canal anormal que se forma entre o canal anal ou reto e a pele ao redor do ânus. Ela costuma ser consequência de um abscesso anorretal que não cicatrizou corretamente, podendo causar secreção purulenta, dor persistente, sangramento e infecções de repetição. Em casos mais avançados, pode levar a complicações como sepse, comprometimento do esfíncter anal e incontinência fecal.
O tratamento da fístula anal é essencialmente cirúrgico. Dependendo da complexidade da fístula, da sua localização e da relação com o esfíncter, o médico pode indicar desde procedimentos mais simples, como a fistulotomia, até técnicas mais complexas, como o uso de retalhos de avanço, cola de fibrina, plugues biológicos ou o procedimento LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract).
Em nenhuma dessas situações o tratamento é considerado eletivo no sentido de ser desnecessário ou de conforto. A fístula anal é uma patologia com indicação cirúrgica bem definida pela medicina baseada em evidências, e a negativa do plano para cobri-la carece de fundamentação técnica e jurídica.
O plano de saúde é obrigado a cobrir
A resposta, na grande maioria dos casos, é sim. O tratamento cirúrgico de doenças anorretais, incluindo fístulas, consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O rol da ANS é definido por resolução normativa e estabelece a cobertura mínima que todos os planos de saúde com segmentação hospitalar e ambulatorial são obrigados a oferecer.
Quando o procedimento indicado pelo médico está previsto no rol da ANS, a negativa do plano é ilegal e pode ser contestada tanto na via administrativa quanto na via judicial. Não há margem para a operadora recusar a cobertura de um procedimento listado, independentemente de qualquer cláusula contratual restritiva que tente excluí-lo.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
Em termos práticos, o que a Justiça costuma observar é se há uma doença coberta, se o médico justificou por que aquela terapia é necessária e se a recusa do plano se baseia apenas em razões administrativas (como custo elevado, ausência em lista interna, “não está no rol”, ou “há alternativa mais barata”).
A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora. Em casos de urgência ou emergência, a cobertura não pode ser negada por carência: o plano deve garantir atendimento imediato.
O ponto central é que a operadora não pode substituir a decisão técnica do médico assistente por uma decisão administrativa padronizada quando isso compromete o tratamento e coloca o paciente em risco.
Quando o plano alega que o procedimento é eletivo
Uma das justificativas mais usadas pelas operadoras para negar tratamentos como o da fístula anal é classificá-los como procedimentos eletivos, dando a entender que se trata de uma cirurgia de conveniência, não de necessidade. Essa classificação, quando aplicada à fístula anal, é tecnicamente incorreta e juridicamente indefensável.
A fístula anal é uma patologia que causa sofrimento físico contínuo, risco de infecção grave e comprometimento progressivo da qualidade de vida. O médico assistente que indica a cirurgia está exercendo seu papel técnico com base em evidências clínicas, e a operadora não tem competência legal para contrariar a indicação médica com base em critérios administrativos ou financeiros.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a operadora de plano de saúde não pode se substituir ao médico na avaliação da necessidade de determinado procedimento. A negativa baseada na classificação indevida de um procedimento como eletivo, quando há indicação médica clara, é considerada abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
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Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento médico ou cirúrgico. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
A fístula anal é uma condição séria, com indicação cirúrgica clara e cobertura prevista na legislação que regula os planos de saúde. A negativa da operadora, nos casos mais comuns, é juridicamente contestável e pode ser revertida com agilidade por meio de uma ação judicial bem fundamentada.
Se o seu plano negou o tratamento para fístula anal, não aceite essa decisão sem buscar orientação jurídica. Reúna sua documentação médica, exija a negativa por escrito e procure um advogado especializado em direito à saúde. O tempo é um fator importante nesse tipo de situação, e quanto antes a ação for ajuizada, menor o risco de agravamento do quadro clínico e mais rápida tende a ser a resposta da Justiça.
