Plano de Saúde é obrigado a cobrir Visudyne?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O diagnóstico de degeneração macular relacionada à idade, miopia patológica ou outras doenças oculares graves traz não apenas preocupação com a saúde visual, mas também a angústia de enfrentar tratamentos complexos e custosos. Quando o médico oftalmologista prescreve o Visudyne como parte da terapia fotodinâmica para evitar a progressão da doença e preservar a visão, muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde em custear o medicamento.
A recusa das operadoras geralmente vem acompanhada de argumentos técnicos sobre ausência de previsão contratual, alternativas terapêuticas disponíveis ou necessidade de autorização prévia. Diante dessa negativa, o beneficiário fica em situação desesperadora: ou arca com os custos elevados do tratamento, comprometendo seu orçamento familiar, ou corre o risco de perder a visão de forma irreversível por falta de acesso ao medicamento prescrito.
Neste artigo iremos entender os direitos dos pacientes e a obrigatoriedade de cobertura dos Planos de Saúde.
O que é o Visudyne e para que serve?
O Visudyne é um medicamento utilizado em terapia fotodinâmica para tratamento de doenças oculares que afetam a retina e comprometem a visão central. Seu princípio ativo é a verteporfina, uma substância fotossensível que, quando ativada por laser de baixa intensidade, atua seletivamente sobre os vasos sanguíneos anormais que crescem na região macular, responsáveis pela perda progressiva da visão.
Principais indicações do Visudyne, de acordo com a bula:
• Degeneração macular relacionada à idade (forma neovascular): A principal indicação do Visudyne é o tratamento da degeneração macular úmida ou exsudativa, condição caracterizada pelo crescimento anormal de vasos sanguíneos sob a mácula, a região central da retina responsável pela visão de detalhes. Esses vasos anormais podem extravasar líquido e sangue, causando danos irreversíveis à retina e levando à perda permanente da visão central.
• Miopia patológica com neovascularização coroidal: O medicamento é indicado para pessoas com alto grau de miopia que desenvolvem crescimento anormal de vasos sanguíneos na região coroidal. Essa condição pode levar à cegueira em idade relativamente jovem se não tratada adequadamente.
• Coroidopatia serosa central crônica: Doença que afeta a coroide e pode causar acúmulo de líquido sob a retina, comprometendo progressivamente a visão central.
• Síndrome de histoplasmose ocular: Condição decorrente de infecção fúngica que pode causar neovascularização coroidal e comprometimento visual grave.
O tratamento com Visudyne não é meramente estético ou preventivo de forma genérica. Trata-se de intervenção terapêutica essencial para evitar a progressão de doenças oculares graves que, se não tratadas adequadamente, resultam em perda irreversível da visão. A cegueira ou a baixa visão grave comprometem drasticamente a qualidade de vida, a capacidade laboral, a independência e a saúde mental do paciente.
Terapia fotodinâmica com Visudyne:
A terapia fotodinâmica com Visudyne é um procedimento realizado em ambiente hospitalar ou clínica oftalmológica especializada, que combina medicação intravenosa e aplicação de laser.
O Visudyne é administrado por via intravenosa, após a infusão, o médico oftalmologista aplica laser de baixa intensidade sobre a área afetada da retina. A luz do laser ativa a verteporfina, provocando uma reação que danifica seletivamente os vasos sanguíneos anormais, sem comprometer os tecidos saudáveis ao redor.
Esse mecanismo permite controlar a neovascularização coroidal, estabilizar a doença e preservar a visão remanescente. A escolha terapêutica é prerrogativa exclusiva do médico oftalmologista, que considera a gravidade da doença, a resposta a tratamentos anteriores, possíveis contraindicações e as particularidades de cada caso.
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O Plano de Saúde deve custear o Visudyne?
Sim, quando houver indicação médica detalhada o Plano de Saúde deve custear o medicamento Visudyne. Mesmo que o medicamento não esteja expressamente previsto no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
• “Não está no rol da ANS”: isso, sozinho, justifica a negativa?
Não. Vale lembrar que o Rol é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol pode ocorrer desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
Toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, de acordo com a Lei 9.656/98. O Visudyne possui o registro, conferindo a eficácia e segurança do medicamento, e desta forma, não pode ser considerado “experimental”.
Ou seja, quando indicado o uso do medicamento e a terapia fotodinâmica com o Visudyne, o medicamento e procedimento devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
Entenda a Jurisprudência favorável:
Tribunais têm reconhecido que a recusa do Visudyne caracteriza prática abusiva quando a prescrição médica e o registro na ANVISA estão presentes.
Vejamos uma decisão em que o Tribunal de Justiça de São Paulo obrigou o plano de saúde a custear o medicamento:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve decisão que condenou plano de saúde ao custeio da terapia fotodinâmica com infusão do medicamento Visudyne, indicada para tratamento de coriorretinopatia central serosa no olho esquerdo do beneficiário.
A operadora havia negado cobertura, alegando ausência de previsão contratual. Contudo, a Corte entendeu que a recusa coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é garantir o acesso à saúde, e viola o princípio da boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais. A negativa foi considerada inadmissível, sobretudo diante de prescrição médica justificada. (TJSP; Apelação Cível 1101015-59.2018.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2019; Data de Registro: 07/08/2019)
Essa decisão mostra que é abusiva a negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente quando necessário para preservar a saúde do beneficiário, especialmente quando sua recusa compromete o objeto do contrato e afronta o princípio da boa-fé objetiva.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
