Plano de saúde não pode limitar sessões de terapia
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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O plano de saúde não pode limitar sessões de terapia, como psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, fisioterapia ou qualquer outra modalidade prescrita para tratamentos contínuos, inclusive para TEA. A ANS acabou com os limites de sessões em 2022, e a limitação é considerada abusiva pela Justiça e pela doutrina especializada.
Introdução
Durante anos, planos de saúde impuseram limites rígidos ao número de sessões terapêuticas, restringindo o tratamento de crianças, adolescentes e adultos que dependem de terapias contínuas, especialmente no autismo, na saúde mental, na reabilitação neurológica e em doenças crônicas.
Porém, após mudanças regulatórias da ANS e posicionamentos firmes do Judiciário e da doutrina, essa limitação tornou-se proibida, sendo reconhecida como prática abusiva e incompatível com a legislação vigente. Neste artigo, você vai entender por que o plano não pode limitar sessões, quais leis e normas garantem o direito, e como agir diante da negativa.
A ANS acabou com o limite de sessões
Segundo comunicado oficial da ANS, publicado em 2022, a Agência acabou com os limites de cobertura para quatro categorias profissionais essenciais:
• psicologia;
• fonoaudiologia;
• terapia ocupacional;
• fisioterapia.
Isso significa que, hoje, não existe número máximo de sessões por ano para nenhuma dessas terapias. A cobertura é integral, de acordo com o que for prescrito pelo médico assistente ou equipe multiprofissional.
A resolução vale para todos os beneficiários de planos de saúde com cobertura ambulatorial e aplica-se especialmente ao tratamento do autismo, saúde mental e reabilitação.
A limitação de sessões é abusiva
A limitação viola:
• o Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 39 e 51);
• a Lei 9.656/98;
• o princípio da integralidade do tratamento;
• e representa ingerência indevida do plano sobre o trabalho médico.
Os tribunais seguem o mesmo entendimento, considerando nulas cláusulas que fixam “12 sessões ao ano”, “20 sessões ao ano”, “limite mensal” ou “limite por CID”.
Como funciona na prática?
Hoje, o plano é obrigado a cobrir sessões ilimitadas de:
• psicoterapia;
• ABA (quando conduzida por psicólogo ou equipe multiprofissional);
• fonoaudiologia;
• terapia ocupacional;
• fisioterapia;
• integração sensorial (quando indicada por equipe técnica);
• demais terapias previstas no tratamento do paciente.
A operadora não pode:
• limitar número de sessões;
• impor substituição de método;
• criar barreiras administrativas;
• exigir “relatórios semanais” sem base técnica;
• negar continuidade alegando “alta terapêutica precoce”.
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E se não houver profissionais credenciados?
Se o plano não possuir na rede profissionais capacitados para realizar os atendimentos e tratamentos, a operadora deve autorizar atendimento fora da rede, sem custo adicional, e com reembolso integral.
O paciente não pode ser prejudicado pela insuficiência ou inexistência da rede credenciada.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde limitar a cobertura de sessões, você pode:
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade das sessões, reforçando a indicação.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O plano de saúde não pode limitar sessões de terapia, seja para autismo, saúde mental, reabilitação ou qualquer outra condição. A ANS aboliu os limites, a doutrina confirma a abusividade, e o Judiciário garante o direito ao tratamento integral.
Diante de qualquer tentativa de restrição, o beneficiário pode exigir cobertura total ou buscar a Justiça para garantir o atendimento completo.
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