Plano de saúde negou Cirurgia? Saiba o que fazer imediatamente
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Receber uma negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais desesperadoras que um paciente pode enfrentar. Muitas vezes, o procedimento é urgente e essencial à vida ou à recuperação da saúde, e a recusa coloca o paciente em risco.
O que pouca gente sabe é que a negativa pode ser abusiva, ou seja, não estar de acordo com a legislação, e então, ser pode ser revertida judicialmente. Neste artigo, explicamos quando o plano de saúde é obrigado a autorizar a cirurgia, quais os direitos do paciente e o que fazer imediatamente após a recusa.
Quando o Plano de Saúde pode negar o custeio de uma cirurgia?
De acordo com a Lei nº 9.656/98, o plano de saúde deve custear todos os procedimentos prescritos por médico habilitado que tenham registro na Anvisa e indicação clínica reconhecida. Ou seja, embora
É importante destacar que todos os procedimentos cirúrgicos e técnicas presentes no Rol da ANS devem ser custeados, obrigatoriamente. Isso não quer dizer que, automaticamente os procedimentos, técnicas e materiais que não estão presentes na lista da ANS, não devem ser custeados pelo Plano.
Atualmente o Rol da ANS é compreendido como uma referência, e não pode ser justificativa para limitar o melhor tratamento ao paciente, quando indicado pelo médico que o acompanha.
Entretanto, muitas operadoras tentam negar o custeio com justificativas como:
• “O procedimento não está no Rol da ANS”;
• “A cirurgia é de caráter estético”;
• “Discordância da Junta Médica”;
• “O contrato não cobre esse tipo de internação”;
• “Falta de carência cumprida”.
Essas justificativas nem sempre são válidas, a Lei e os entendimentos judiciais são favoráveis ao consumidor, especialmente quando o procedimento foi indicado pelo médico assistente, e se mostra necessário para a melhoria do estado de saúde do paciente.
Quando a negativa é considerada abusiva?
A negativa será considerada abusiva quando:
• A cirurgia for essencial ao tratamento da doença coberta pelo plano;
• O médico responsável tiver feito a prescrição fundamentada;
• Houver urgência ou risco de agravamento da saúde;
• O procedimento possuir registro na Anvisa;
• A justificativa da operadora não tiver base técnica.
Nesses casos, a recusa viola o Código de Defesa do Consumidor (art. 14) e o direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), gerando obrigação de custeio e, em muitos casos, indenização por danos morais.
O que é considerado cirurgia de urgência?
Cirurgias de urgência são aquelas que não podem ser adiadas sem que haja grave risco de agravamento do quadro clínico ou de morte. Exemplos incluem apendicectomia (remoção de apêndice inflamado), cirurgias cardíacas emergenciais, neurológicas, ortopédicas pós-trauma, entre outras.
Segundo a Lei nº 9.656/98, se caracterizam atendimentos de urgência e emergência:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Ou seja, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de urgência e emergência a partir de 24 horas da contratação. E isso inclui o custeio da cirurgia necessária para salvar ou preservar a vida do paciente.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa de um procedimento cirúrgico, ou até mesmo de materiais cirúrgicos, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se tratam de procedimentos cirúrgicos essenciais, sejam de urgência ou emergência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento cirúrgico indicado, e a urgência (se houver).
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do procedimento cirúrgico, equipe médica, internação e todo o necessário para a devida recuperação do paciente.
E se o paciente já pagou pela cirurgia “particular”?
Caso o paciente tenha custeado a cirurgia ou os materiais cirúrgicos por conta própria diante de uma negativa do Plano de Saúde, é possível solicitar o reembolso integral dos valores pagos.
A Justiça reconhece o direito ao reembolso quando fica comprovada a recusa indevida da operadora. A ação pode ser proposta com base na abusividade da negativa, inadimplemento contratual e na responsabilidade civil das operadoras de saúde.
Junte os laudos e relatórios médicos que indiquem a necessidade do procedimento, ou dos materiais negados, assim como também a negativa do Plano de Saúde. Os comprovantes de pagamento, notas fiscais também devem ser anexados, para comprovar os valores, e requerer a devolução.
Conclusão:
Negar cirurgia prescrita por médico é uma prática abusiva e ilegal. O paciente tem o direito de exigir a autorização imediata do plano e, se necessário, buscar a Justiça para garantir o procedimento com pedido de liminar.
Com o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível obter uma decisão rápida, muitas vezes em até 48 horas, assegurando a realização da cirurgia e a preservação da vida e da saúde do paciente. Nos casos em que o paciente arcou com os custos por conta prórpia, é possível buscar o reembolso dos valores.
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