Plano de saúde negou Cloreto de Rádio 223 (Xofigo®)? Saiba quando a cobertura é obrigatória
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O câncer de próstata em estágio avançado, com metástase óssea, é uma das situações mais dolorosas e limitantes que um paciente pode enfrentar. A disseminação da doença para os ossos provoca dores intensas, aumenta o risco de fraturas e compromete drasticamente a qualidade de vida. O Cloreto de Rádio 223, comercializado como Xofigo®, foi desenvolvido especificamente para esse cenário: combate as metástases diretamente nos ossos, alivia a dor e prolonga a sobrevida.
Quando o médico prescreve esse radiofármaco e o plano de saúde nega a cobertura, muitas vezes sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol da ANS ou de que “não é quimioterapia”, essa recusa é, na esmagadora maioria dos casos, ilegal. E há um dado que torna essa negativa ainda mais injustificável: a própria ANS emitiu Parecer Técnico reconhecendo expressamente a obrigatoriedade de cobertura do Xofigo® para sua indicação aprovada em bula.
Neste artigo, você vai entender o que é o Xofigo®, quando o plano é obrigado a cobrir, quais argumentos as operadoras usam para negar e como reverter a situação com urgência.
O que é o Cloreto de Rádio 223 (Xofigo®) e como funciona?
O Xofigo® é um radiofármaco emissor de partículas alfa com efeito antineoplásico direcionado às metástases ósseas. Seu princípio ativo, o Rádio-223, mimetiza o cálcio e se direciona seletivamente aos ossos, especificamente às áreas com metástases ativas, onde se concentra para destruir as células tumorais circundantes com radiação de curto alcance.
Esse mecanismo de ação altamente seletivo traz duas vantagens decisivas para o paciente: ataca diretamente o tumor nas metástases ósseas com alta precisão, minimizando danos aos tecidos saudáveis; e reduz a dor óssea e o risco de complicações esqueléticas, melhorando significativamente a qualidade de vida.
Conforme aprovado pela Anvisa e descrito em bula, o Xofigo® é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de próstata resistente à castração (CPRC) com metástases ósseas sintomáticas e sem metástases viscerais conhecidas.
O tratamento completo consiste em seis injeções intravenosas, administradas uma a cada quatro semanas, sempre em serviços de medicina nuclear habilitados. Cada dose custa aproximadamente R$ 25 mil, o que eleva o custo total do tratamento a cerca de R$ 150 mil, tornando a cobertura pelo plano de saúde a única alternativa real para a grande maioria dos pacientes.
A ANS reconhece a obrigatoriedade de cobertura do Xofigo?
Sim, e esse é o ponto mais importante deste artigo. A Agência Nacional de Saúde Suplementar emitiu o Parecer Técnico nº 54/GEAS/GGRAS/DIPRO/2017, destinado às operadoras de planos de saúde, estabelecendo expressamente que a cobertura do Xofigo® é obrigatória para sua indicação on-label: o tratamento de pacientes com câncer de próstata resistente à castração com metástases ósseas sintomáticas e sem metástases viscerais conhecidas, conforme disposto em bula.
Isso significa que a própria agência reguladora do setor já se posicionou de forma oficial: quando o médico prescreve o Xofigo® para essa indicação específica, o plano de saúde não tem como sustentar legalmente que não é obrigado a cobrir. A negativa, nesse caso, contraria não apenas a lei e a jurisprudência, mas o entendimento do próprio órgão regulador ao qual a operadora está subordinada.
Por que os planos negam mesmo com o Parecer da ANS?
Apesar do Parecer Técnico da ANS, as operadoras continuam negando o Xofigo® com frequência. Os argumentos utilizados são tecnicamente frágeis, mas impõem ao paciente a necessidade de contestação judicial.
O primeiro argumento é alegar que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. Como o próprio Parecer Técnico da ANS reconhece, o Rol prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, e a irrelevância de a droga não constar nele foi reconhecida expressamente pela jurisprudência do TJSP, aplicando as Súmulas 95 e 102.
O segundo argumento, mais específico para o Xofigo® e mais insidioso, é classificar o tratamento como “não sendo quimioterapia”, alegando que o contrato só cobre quimioterapia antineoplásica e que um radiofármaco teria natureza diferente. Esse argumento é rejeitado pelos tribunais: a finalidade do Xofigo® é tratar o câncer, ele é um agente antineoplásico prescrito por oncologista, e a natureza do seu mecanismo de ação, seja química, biológica ou radioativa, é irrelevante do ponto de vista legal. A Justiça entende que o conceito de tratamento para o câncer deve ser interpretado de forma ampla, abrangendo todas as terapias indicadas para combater a doença coberta pelo plano.
O terceiro argumento é alegar ausência de alternativa terapêutica no próprio plano. Esse argumento também não prospera quando o médico assistente atesta que o Xofigo® é o tratamento mais indicado para aquele caso específico, especialmente quando outros tratamentos já foram realizados sem o controle adequado da dor e da progressão da doença.
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O que diz a Lei sobre a cobertura?
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora. Em casos de urgência ou emergência, a cobertura não pode ser negada por carência: o plano deve garantir atendimento imediato.
A jurisprudência vem consolidando que a recusa é abusiva quando há prescrição médica clara e justificativa para o uso do medicamento: negar o fornecimento nessas condições fere o direito à saúde, estabelecido pela lei e pelo contrato de plano de saúde.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O Xofigo® (Cloreto de Rádio 223) é um tratamento legítimo, aprovado pela Anvisa, reconhecido pela própria ANS como de cobertura obrigatória por meio de Parecer Técnico específico, e com jurisprudência consolidada nos tribunais brasileiros favorável ao paciente. A negativa do plano de saúde, fundada em argumento de ausência no Rol ou em classificação equivocada do medicamento como “não quimioterapia”, é abusiva e contestável judicialmente com boa perspectiva de êxito.
Dado o protocolo de aplicações mensais sem interrupção, a urgência para a contestação judicial é ainda maior do que em outros medicamentos. Cada semana de atraso pode comprometer o cronograma do tratamento e o estado clínico do paciente.
Se o seu plano de saúde negou o Xofigo®, a Ribeiros Advocacia pode analisar o seu caso e atuar para garantir o acesso ao tratamento com a urgência que a situação exige. Entre em contato e agende uma consulta.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
