Plano de Saúde Negou Cosentyx (Secuquinumabe): Entenda Seus Direitos
Saiba o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Receber o diagnóstico de psoríase moderada a grave, artrite psoriásica ou espondilite anquilosante já representa um desafio significativo para qualquer pessoa. Essas são doenças autoimunes crônicas, progressivas e incapacitantes que comprometem profundamente a qualidade de vida e afetam a saúde física e mental dos pacientes.
Quando o médico reumatologista ou dermatologista prescreve o Cosentyx como tratamento necessário, a expectativa do paciente é de finalmente encontrar alívio para seus sintomas e controlar a progressão da doença. No entanto, a realidade que milhares de beneficiários de planos de saúde enfrentam é a negativa de cobertura do medicamento.
Diante dessa recusa, o paciente se vê em situação desesperadora: ou arca com custos mensais que podem ultrapassar oito mil reais, inviabilizando o tratamento, ou permanece sem acesso à medicação e assiste à progressão irreversível de sua doença. Neste artigo, iremos explicar os direitos do paciente e a cobertura do Plano de Saúde.
O que é o Cosentyx e para que serve:
O Cosentyx é um medicamento biológico cujo princípio ativo é o secuquinumabe, um anticorpo monoclonal totalmente humanizado que atua bloqueando a interleucina-17A (IL-17A), uma proteína do sistema imunológico responsável por processos inflamatórios crônicos. Ao inibir essa proteína, o Cosentyx reduz a inflamação, controla os sintomas e retarda a progressão de doenças autoimunes graves.
Principais indicações do Cosentyx, de acordo com a bula:
Psoríase em placas moderada a grave: A psoríase é uma doença autoimune crônica caracterizada por lesões cutâneas inflamatórias, descamação intensa, coceira, dor e comprometimento estético significativo. O Cosentyx é indicado quando tratamentos convencionais não foram eficazes ou são contraindicados.
Artrite psoriásica: O Cosentyx atua controlando a inflamação articular, preservando a função das articulações e melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes.
Espondilite anquilosante: A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas. O Cosentyx é indicado para controlar a atividade inflamatória, reduzir a dor e preservar a mobilidade.
Espondiloartrite axial não radiográfica: Forma inicial da espondilite anquilosante, em que há inflamação da coluna e articulações sacroilíacas sem alterações estruturais visíveis em radiografias. O tratamento precoce com Cosentyx pode evitar a progressão para formas mais graves da doença.
O cosentyx não é um tratamento estético ou opcional. E é considerado um medicamento de alto custo, o valor médio é de cinco mil e oito mil reais por dose, com aplicações mensais ou bimensais dependendo da doença e da fase do tratamento. Ao longo de um ano, o custo pode ultrapassar cem mil reais.
O plano de saúde deve custear o Cosentyx (secuquinumabe)?
Sim, quando houver indicação médica fundamentada o plano de saúde deve custear o medicamento Cosentyx, mesmo que não esteja expressamente previsto no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Não está no rol da ANS”: isso, sozinho, justifica a negativa?
Não. Vale lembrar que o Rol é apenas uma referência mínima, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, a cobertura de medicamentos indicados por médico mesmo fora do Rol pode ocorrer desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por sociedades médicas especializadas ou aprovação da ANVISA;
• Indicação fundamentada pelo médico reumatologista ou dermatologista assistente.
Toda medicação que possua registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo plano, de acordo com a Lei 9.656/98. O Cosentyx possui registro na ANVISA, conferindo eficácia e segurança ao medicamento, e desta forma, não pode ser considerado “experimental”.
Ou seja, quando indicado o uso do Cosentyx por médico especialista, com justificativa técnica adequada, o medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde. A negativa injustificada configura prática abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
